O que você verá nesta edição:

• ⚖️ Por que o IMC pode esconder a adiposidade central e subestimar o risco cardiovascular.

• 🤖 Como pesquisadores brasileiros levaram a inteligência artificial para dentro do SUS no rastreamento oportunístico da doença de Chagas.

• 🧬 O papel do teste genético na identificação da hipercolesterolemia familiar após um infarto precoce.

• 💊 Os novos dados sobre edição genética do PCSK9, sacubitril/valsartana e suspensão de estatinas em idosos.

A balança mente

por Diandro Mota

Duas pessoas sobem na balança.

As duas têm o mesmo IMC. Mas uma pode apresentar um perfil metabolicamente mais favorável, enquanto a outra carrega um risco cardiovascular significativamente maior.

A diferença pode estar justamente onde a balança não consegue enxergar: na cintura.

Os participantes foram classificados pelo IMC em três grupos: peso normal (18,5 a <25 kg/m²), sobrepeso (25 a <30 kg/m²) e obesidade (≥30 kg/m²).

A adiposidade central foi avaliada pela circunferência abdominal (considerada elevada acima de 88 cm nas mulheres e 102 cm nos homens) e pela relação cintura-quadril (classificada como aumentada acima de 0,85 nas mulheres e 0,90 nos homens).

Entre os paciente avaliados com peso normal pelo IMC, 5% já apresentavam circunferência abdominal elevada e impressionantes 18% tinham relação cintura-quadril aumentada.

• Neste grupo com peso normal ou sobrepeso, a presença de adiposidade central elevada esteve associada a um risco 15% a 50% maior para a maioria dos desfechos avaliados, mesmo após o ajuste para fatores de risco cardiovasculares tradicionais.

• O inverso também aconteceu. Entre os participantes classificados com obesidade pelo IMC, 45% apresentavam relação cintura-quadril baixa e 9% tinham circunferência abdominal abaixo dos pontos de corte utilizados.

Ou seja: pessoas que receberiam o mesmo rótulo pela balança apresentavam distribuições de gordura, e perfis de risco, bastante diferentes.

⚠️ Mas cuidado: isso não significa que todo paciente com obesidade e cintura baixa esteja “protegido”. Particularmente entre as mulheres, a obesidade associada a uma relação cintura-quadril baixa ainda manteve risco superior ao observado naquelas com peso normal, embora menor do que entre as mulheres com obesidade central.

Talvez o dado mais provocativo venha dos indivíduos com obesidade e cintura aumentada. Nessa população, a adiposidade central esteve associada a uma fração expressiva dos eventos, chegando a quase metade dos casos de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.

A mensagem prática é poderosa:

Peso não é sinônimo de composição corporal. E IMC não é sinônimo de risco cardiovascular.

A balança pode até ajudar a iniciar a avaliação, mas não deveria encerrá-la. Medidas simples, como a circunferência abdominal e a relação cintura-quadril, acrescentam uma informação que o IMC deixa escapar: onde a gordura está acumulada.

Claro, estamos diante de um estudo observacional, baseado em uma única aferição das medidas antropométricas, sujeito a confundimento residual e incapaz de demonstrar causalidade. Ainda assim, depois de tantos anos discutindo exames, biomarcadores e algoritmos complexos, uma fita métrica esquecida na gaveta ainda tenha muito a nos contar.

A IA no SUS

por Marcos Meniconi

Nesta semana, um grupo liderado por pesquisadores da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), capitaneado pelo Prof. Dr. Antonio Luiz Pinho Ribeiro e em colaboração com instituições brasileiras e internacionais, deixou sua marca no Circulation.

De antemão, o time da Doze por Oito parabeniza os autores por esse feito! 🇧🇷

A doença de Chagas ainda convive com um enorme paradoxo: milhões de pessoas estão expostas ao Trypanosoma cruzi, mas a capacidade de realizar sorologias em larga escala permanece limitada. Além disso, cerca de 70% dos indivíduos infectados não sabem que têm a doença.

Entre outubro de 2023 e setembro de 2024, o modelo foi incorporado à Rede de Telessaúde de Minas Gerais e aplicado a adultos submetidos a ECG de rotina em 107 municípios de regiões endêmicas ou hiperendêmicas.

O algoritmo combinava o traçado eletrocardiográfico com três informações simples:

• história familiar de doença de Chagas;

• residência atual ou prévia em região com barbeiro;

• residência atual ou prévia em casa de madeira ou barro.

De 75.779 ECGs elegíveis, o modelo conseguiu avaliar 59.154 indivíduos e classificou 6.812, ou 11,5%, como positivos. Todos aqueles com alerta positivo e uma amostra dos negativos foram convidados para a sorologia confirmatória. Ao todo, 3.509 pessoas concluíram a investigação.

• A prevalência ponderada de doença de Chagas foi de 12,2%. Entre os participantes com alerta positivo, 36,8% tiveram a infecção confirmada pela sorologia, em comparação com 9,3% daqueles com resultado negativo.

• O modelo combinado apresentou sensibilidade de 34,3%, especificidade de 91,6% e odds ratio diagnóstica de 5,69. Além disso, teve melhor capacidade de discriminação do que as duas estratégias isoladas: a área sob a curva ROC foi de 77,6%, comparada a 70,0% para o modelo apenas epidemiológico e 64,5% para a IA aplicada somente ao ECG.

Em outras palavras: foi a combinação da IA com as perguntas epidemiológias que apresentou o melhor desempenho.

Mas há um elefante na sala: uma sensibilidade de 34,3% é suficiente para um teste de rastreamento?

Se estivéssemos falando em rastreamento populacional destinado a excluir a doença, provavelmente não. Com esse desempenho, aproximadamente dois em cada três indivíduos infectados não seriam identificados pelo alerta.

Mas essa não foi exatamente a proposta. O modelo foi desenhado como uma ferramenta de rastreamento oportunístico, aproveitando ECGs que já estavam sendo realizados e priorizando a sorologia em pessoas com maior probabilidade de infecção. Em um cenário no qual milhões estão expostos, mas a capacidade confirmatória é limitada, uma estratégia com alta especificidade pode ajudar a direcionar melhor os recursos disponíveis.

A implementação no mundo real também merece destaque: o algoritmo foi incorporado ao fluxo habitual de uma rede pública de telecardiologia, funcionou em mais de 100 municípios e foi bem aceito pelas equipes locais.

O estudo ainda apresenta limitações importantes: utilizou uma estratégia complexa de amostragem, não avaliou custo-efetividade, não comparou o modelo com testes rápidos no ponto de cuidado e não coletou dados ecocardiográficos sistematicamente. Portanto, ainda não estamos prontos para incorporar essa ferramenta rotineiramente em toda a rede pública.

Ainda assim, este talvez seja o principal mérito do trabalho: a inteligência artificial não foi testada apenas em um banco de dados retrospectivo e cuidadosamente selecionado. Ela saiu do computador, entrou no SUS e enfrentou o mundo real.

Os pesquisadores brasileiros já mostraram que existe um caminho possível para transformar cada ECG de rotina em uma oportunidade de encontrar quem permanece invisível.

Muito jovens?

por Maria Júlia Souto

Todas as vezes que um paciente jovem infarta, a gente acaba se perguntando: “o que deu errado?”.

Anabolizantes? Fatores de risco que começaram cedo demais? História familiar?

É nessa última hipótese que a hipercolesterolemia familiar sempre acaba pairando sobre as nossas cabeças. Afinal, estima-se que 1 em cada 14 pacientes com síndrome coronariana aguda antes dos 60 anos tenha essa condição genética.

O estudo prospectivo, mas não randomizado, incluiu pacientes com menos de 60 anos internados por síndrome coronariana aguda e com LDL-c elevado. Na primeira fase, 40 participantes receberam o cuidado habitual. Na segunda, outros 100 pacientes também realizaram teste genético para variantes associadas à hipercolesterolemia familiar, a partir de uma simples amostra de saliva coletada durante a internação.

Variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas foram identificadas em 8% dos pacientes testados (aproximadamente 1 em cada 13).

• Mais interessante ainda: em 7 dos 8 casos geneticamente positivos, os critérios clínicos isoladamente não haviam sido suficientes para classificar previamente o paciente como portador de hipercolesterolemia familiar.

A consequência não ficou restrita ao nome do diagnóstico. O grupo testado apresentou maior uso de estatinas (95% versus 83%), mais terapia combinada com estatina e ezetimiba (52% versus 30%) e LDL-c médio mais baixo: 64 versus 75 mg/dL.

No fim do seguimento, 73% dos pacientes do grupo com teste genético atingiram LDL-c abaixo de 70 mg/dL, em comparação com 53% no grupo controle. Ou seja: encontrar a causa genética parece ter ajudado a transformar um “infarto precoce” em um diagnóstico mais preciso, e esse diagnóstico veio acompanhado de um tratamento mais persistente e intensivo.

O ACCURATE deixa uma provocação importante: investigar de forma oportunística a hipercolesterolemia familiar durante a internação por uma SCA pode não apenas aprimorar o diagnóstico e intensificar o tratamento, mas também abrir caminho para o rastreamento e a prevenção de toda uma família.

Mais do que isso, a prevalência relevante da hipercolesterolemia familiar entre pacientes jovens com SCA nos ajuda a enxergar, de forma concreta, uma das peças do componente hereditário da DAC. Ela é o exemplo clássico de uma doença monogênica, na qual uma única variante pode aumentar expressivamente o risco. Mas está longe de explicar toda a história: na maioria dos pacientes, a predisposição genética parece resultar da soma de centenas ou milhares de variantes de pequeno efeito.

Quanto do risco coronariano ainda está escondido nos genes? AFoi exatamente essa discussão que fizemos na última DozePrime sobre genética da DAC. Se você ainda não leu, vale conferir a edição completa.

Fique por dentro

🧬 Uma única infusão para reduzir o LDL de forma duradoura? A edição genética começa a transformar essa ideia em realidade. Estudo fase 1 mostrou que o VERVE-102, terapia de edição de base que inativa o PCSK9 no fígado, reduziu de forma dose-dependente o LDL-colesterol, chegando a 62% na maior dose, sem toxicidade limitante.

💊Sacubitril/valsartana no mundo real: menos eventos? Nem sempre. Melhor qualidade funcional? Parece que sim. Em estudo brasileiro com pacientes com ICFEr tratados com doses máximas recomendadas, sacubitril/valsartana não reduziu significativamente hospitalizações ou mortalidade em comparação com enalapril ou losartana.

🎙️ Esquentando para o DozeCast da semana: análise comparativa de 1991 e 2024 mostra maior presença de microplásticos nos pulmões. A repercussão do acúmulo de microplásticos deve ser avaliada com cuidados aos olhos dos novos estudos sobre o tema.

👴🏼 Chamem os geriatras para a sala! Suspensão de estatinas em pacientes > 75 anos em prevenção primária apresenta-se não-inferior em termos de mortalidade em 3 anos! Provocativo para dizer o mínimo!

🍃 Cannabis e arritmias: resultado que vai contra o esperado. Em estudo randomizado e cruzado com usuários habituais, o consumo de cannabis inalada esteve associado a menor ocorrência de extrassístoles, principalmente pela redução das extrassístoles atriais, sem diferença significativa nas ventriculares

🏃🏾 Nasce uma nova área na cardiologia: a “eletrofisiologia do esporte”. Esta revisão State-of-the-Art discute as particularidades do manejo das arritmias em atletas, passando pelo impacto do exercício no remodelamento elétrico, escolha de antiarrítmicos, momento da ablação, programação de dispositivos e retorno ao esporte.

⌚️ Do pulso ao algoritmo: a fotopletismografia está transformando wearables em monitores cardiovasculares. Esta revisão mostra que a PPG, presente em smartwatches e outros dispositivos, apresenta boa acurácia para frequência cardíaca e detecção de fibrilação atrial, além de permitir monitorização contínua e correlação entre sintomas e ritmo.

💉 Vutrisiran pode fazer mais do que frear a amiloidose cardíaca: há sinais de regressão da doença. Análise do HELIOS-B com ressonância cardíaca mostrou melhora da função biventricular e redução da massa ventricular e do volume extracelular, marcador da carga de amiloide, com vutrisiran.

Atualmente, está bem controlado em uso de enalapril, anlodipino, rosuvastatina e ezetimiba. Na consulta, apresenta pressão arterial de 120 × 80 mmHg e LDL-c de 41 mg/dL.

Parece um cenário relativamente tranquilo, certo?

Mas ele relata dor torácica leve, com irradiação para o membro superior esquerdo, durante a atividade física. Diante disso, você decide investigar com uma angiotomografia das artérias coronárias.

O primeiro susto vem antes mesmo da injeção do contraste:

Escore de cálcio coronariano próximo de 3.600 unidades Agatston.

Ruim, não?!

Mas a surpresa seria ainda maior. A angiotomografia evidencia uma lesão suboclusiva no tronco da coronária esquerda distal.

Diante de uma aterosclerose tão extensa e precoce, o raciocínio surge quase automaticamente:

“Isso só pode ser genético. Deve haver uma Lp(a) muito elevada ou uma história familiar pesada.”

E provavelmente existe mesmo um componente hereditário importante. Mas você consegue perceber a subjetividade dessa conclusão?

Estamos diante de um paciente jovem, sem tabagismo e com fatores de risco atualmente muito bem controlados. Como poderíamos ter previsto uma carga aterosclerótica tão desproporcional? O que poderíamos ter feito para impedir que ele chegasse aos 45 anos com indicação de revascularização cirúrgica?

E mais: esse paciente poderia ter aberto o quadro com um infarto extenso ou até uma morte súbita, riscos que, até então, nem sequer imaginávamos que precisariam ser prevenidos de forma tão agressiva.

Claro que o LDL-c de 41 mg/dL observado hoje não apaga sua exposição anterior. Também não sabemos há quanto tempo a hipertensão e a dislipidemia realmente estavam presentes antes de serem diagnosticadas e tratadas.

Ainda assim, o caso provoca uma dúvida incômoda:

Toda essa “filosofia” serve para mostrar que ainda há muito que não compreendemos sobre a doença arterial coronariana (e, convenhamos, se compreendêssemos tudo, provavelmente ela não continuaria sendo a principal causa de morte no mundo...).

Nossos escores são úteis, mas imperfeitos. São fortemente influenciados pela idade, retratam fatores de risco medidos em determinado momento e ainda deixam passar pessoas que desenvolverão doença precoce e extensa.

Foi justamente ao estudar esse caso clínico real, do meu consultório, que me deparei com uma revisão publicada no início de 2026 no New England Journal of Medicine: The Inherited Basis of Coronary Artery Disease

Ela será a base da nossa DozePrime de hoje.

A ideia não é transformar cardiologistas em geneticistas nem defender que todos os pacientes façam testes genéticos. Vamos entender quanto da DAC pode estar escrito nos genes, por que a história familiar não revela tudo e se a genética poderá nos ajudar a reconhecer o risco antes que a aterosclerose já esteja instalada.

Read more

A última pá de cal

por Maria Júlia Souto

Se você ainda solicita uma bateria de exames para investigar uma suposta “cardiomiopatia não compactada”, prepare-se: este artigo chegou para colocar a última pá de cal nessa história.

Ou, pelo menos, para deixar as antigas certezas definitivamente sem sustentação.

⏮️ Miocárdio não compactado ou hipertrabeculação: tem diferença?

Caso esteja se sentindo perdido, vamos voltar algumas casas.

Temos uma DozePrime inteiramente dedicada ao tema, na qual discutimos o documento liderado por Petersen, publicado no JACC Cardiovascular Imaging em 2023. Foi esse trabalho que começou a enterrar a teoria por trás do chamado “miocárdio não compactado”.

Durante décadas, acreditamos que as trabéculas exuberantes representavam uma falha embrionária: o miocárdio fetal não teria completado adequadamente o seu processo de “compactação”, deixando uma camada interna não compactada.

Até que fazia sentido... O problema é que a embriologia não confirmou que esse processo ocorresse dessa maneira.

A camada compacta não parece surgir a partir da compressão ou absorção das trabéculas. Portanto, se não existe um verdadeiro processo de compactação…

…fica difícil sustentar a existência de uma “não compactação”.

O documento de Petersen propôs, então, abandonar progressivamente esse termo e utilizar hipertrabeculação do ventrículo esquerdo. A troca não é apenas semântica. Ela significa deixar de considerar automaticamente o achado como uma cardiomiopatia congênita específica e passar a entendê-lo como um fenótipo anatômico, que pode surgir em diferentes situações fisiológicas e patológicas.

• Afinal, atletas, gestantes e até indivíduos completamente saudáveis podem preencher os critérios de imagem. A hipertrabeculação também aparece em diferentes cardiomiopatias, doenças neuromusculares e síndromes genéticas.

Mas ainda faltava responder uma dúvida importante. Quando esse achado aparece em um paciente que realmente tem uma cardiomiopatia, as trabéculas acrescentam algum risco?

💡Foi isso que o novo estudo tentou esclarecer.

Os pesquisadores incluíram 1.160 pacientes com MCD não isquêmica, provenientes de 22 centros europeus. Todos foram avaliados por ressonância magnética cardíaca e grande parte da coorte também realizou investigação genética.

A hipertrabeculação foi avaliada por dois métodos: o tradicional critério de Petersen, definido por uma relação entre as camadas não compactada e compactada superior a 2,3, e a análise de dimensão fractal, uma forma semiautomática de quantificar a complexidade das trabéculas.

🫀 E ela era bastante comum.

A hipertrabeculação foi identificada em aproximadamente 30% dos pacientes pelos dois métodos, com boa concordância entre eles.

Esse número, isoladamente, já chama atenção. Se quase um terço dos pacientes com MCD apresenta esse padrão, talvez ele represente mais uma expressão morfológica da própria doença do que uma segunda cardiomiopatia sobreposta.

Durante um seguimento mediano de 5,1 anos, os autores avaliaram três grandes grupos de desfechos: eventos embólicos, insuficiência cardíaca avançada e arritmias ventriculares maiores.

Foram registrados:

• 37 eventos embólicos, correspondendo a 3,2% da população;

• 62 eventos de insuficiência cardíaca avançada, ou 5,3%;

• 136 arritmias ventriculares maiores, ou 11,7%.

E qual foi o impacto da hipertrabeculação?

Praticamente nenhum.

A presença de trabéculas exuberantes não esteve associada a maior risco de embolia, insuficiência cardíaca avançada ou arritmias ventriculares maiores.

Mesmo entre os pacientes em ritmo sinusal e com FEVE ≤40% (grupo no qual alguns especialistas já defenderam anticoagulação profilática apenas pela presença de hipertrabeculação) não houve aumento significativo dos eventos embólicos.

Quem realmente determinou o risco foram os velhos conhecidos: para embolia, os principais fatores associados foram fibrilação atrial e redução da FEVE. Já para insuficiência cardíaca avançada e arritmias ventriculares, destacaram-se o genótipo, a função ventricular e a presença de realce tardio na ressonância.

Em outras palavras: o risco nunca esteve nas trabéculas, e sim na cardiomiopatia.

Além disso, em nenhum grupo genético a hipertrabeculação esteve associada a pior prognóstico.

Ela pode até ajudar a descrever a aparência do coração, mas não parece reclassificar o risco do paciente.

Na prática, o artigo deixa duas mensagens bastante claras.

A primeira é que a hipertrabeculação, dentro do espectro da MCD, deve ser encarada como um traço fenotípico associado a alguns genótipos, e não como uma cardiomiopatia independente que exija acompanhamento ou tratamento diferente.

A segunda diz respeito à anticoagulação. O baixo número de eventos embólicos não sustenta anticoagulação profilática apenas pela presença de hipertrabeculação, nem mesmo nos pacientes com disfunção ventricular e em ritmo sinusal. A decisão deve continuar baseada nas indicações habituais, como fibrilação atrial, trombo intracavitário ou evento embólico prévio.

É claro que o estudo não responde tudo. Trata-se de uma coorte retrospectiva formada por adultos com MCD, e seus resultados não devem ser automaticamente extrapolados para crianças, cardiopatias congênitas, doenças neuromusculares ou outros fenótipos específicos.

A “miocardiopatia não compactada” ocupou, por tempo demais, o lugar de um diagnóstico. A hipertrabeculação, ao que tudo indica, é apenas uma peça do fenótipo, e não a doença inteira.

O benefício vale o preço?

por Diandro Mota

Imagine um medicamento capaz de atuar em duas peças importantes do mesmo quebra-cabeça: obesidade e insuficiência cardíaca.

Até poucos anos atrás, esse parecia um sonho distante. A tirzepatida foi uma das medicações que transformou esse anseio em realidade (tão verdade que virou a “febre” que é hoje).

E como tudo aquilo que atingiu o sucesso “rápido demais”, começaram a surgir os questionamentos. E, claro, um dos principais deles foi em relação à questão econômica.

A tirzepatida já demonstrou benefícios clínicos em pacientes com ICFEP e obesidade. Mas uma pergunta permanecia:

Um estudo publicado no JACC:Heart Failure, buscou responder essa pergunta, por meio de dados do estudo SUMMIT. Nele, os pesquisadores criaram uma espécie de “simulador da trajetória do paciente”.

O modelo projetou 20 anos de evolução, comparando tirzepatida + tratamento habitual versus tratamento habitual isoladamente e considerando três caminhos: ICFEP estável, piora da insuficiência cardíaca ou morte.

• A tirzepatida proporcionou 7,27 QALYs, contra 6,63 com o tratamento convencional, um ganho de 0,64 QALY.

🪙 Pense no QALY como uma moeda que tenta colocar quantidade e qualidade de vida na mesma conta: 1 QALY equivale, conceitualmente, a um ano de vida em saúde perfeita.

Só que o benefício veio acompanhado de maior custo: US$ 131.686 vs. US$ 87.082 ao longo do horizonte analisado.

⚠️ Mas existe um “porém”:

Quando os pesquisadores repetiram a análise 10 mil vezes, variando as incertezas do modelo, a tirzepatida foi custo-efetiva no limiar de US$ 100 mil/QALY em apenas 51,4% das simulações. Ou seja: o sinal é favorável, mas ainda estamos muito próximos de um cara ou coroa.

🎯 O que fica para a prática?

Os próprios autores destacam a necessidade de estudos de mundo real, avaliação de subgrupos e novas análises econômicas para entendermos melhor quem poderá obter maior valor com essa estratégia.

O benefício clínico da tirzepatida na IC FEP está claro, no entanto, ainda precisamos evoluir em relação ao custo do tratamento para que possa se tornar uma realidade na saúde pública.

Quanto mais furosemida, melhor?

por Marcos Meniconi

Quantas vezes o cardiologista já não foi chamado de louco diante de uma prescrição generosa de furosemida?

Para quem enxerga apenas a dose, pode assustar. Para quem enxerga congestão, resistência diurética e uma internação se aproximando, o susto às vezes é justamente fazer pouco.

A dose inicial foi comparada à dose oral diária utilizada em casa e classificada como:

• baixa: < 1x a dose domiciliar;

• intermediária: entre 1-2x;

• alta: ≥ 2x.

A mediana de idade foi de 79 anos, e aproximadamente metade dos pacientes eram mulheres. Entre os atendimentos, 36,3% receberam dose baixa, 35,6% dose intermediária e 28,2% dose alta.

🎯 O que aconteceu?

• Após os ajustes estatísticos, tanto a dose intermediária quanto a alta estiveram associadas a uma menor probabilidade de internação quando comparadas à dose baixa.

• A diferença absoluta foi de −2,6% com a dose intermediária e de −1,2% com a dose alta.

Mas, como todo bom estudo de IC… a dose alta foi associada a um aumento de 2,9% na ocorrência de lesão renal aguda nas primeiras 48 horas.

Apesar disso, essa alteração não se traduziu em maior frequência de lesão renal persistente no momento da alta hospitalar.

📝 Em outras palavras, uma estratégia diurética mais intensa esteve associada a menos internações, ao custo de maior ocorrência de alterações renais precoces, mas sem evidência de dano renal persistente.

Mas calma lá.

Este foi um estudo observacional, e não um ensaio randomizado. Portanto, ele identifica associações, mas não permite afirmar que aumentar a dose, por si só, evita internações. Mesmo com ajustes estatísticos, características clínicas que influenciaram a escolha da dose podem ter interferido nos resultados.

Além disso, os achados principais se aplicam sobretudo aos pacientes que já utilizavam diuréticos em casa. Entre aqueles sem uso prévio, doses iniciais mais altas foram associadas a mais internações e mais LRA em 48 horas, um lembrete de que o histórico de exposição importa.

As diretrizes recomendam que pacientes com IC aguda em uso crônico de diuréticos recebam inicialmente entre 1 e 2,5 vezes sua dose oral diária equivalente.

No fim, os resultados são compatíveis com essa orientação e sugerem que, no paciente congesto e previamente exposto a diuréticos, começar com uma dose adequada pode ser preferível a uma estratégia excessivamente tímida. Isso, claro, sempre acompanhado da avaliação da pressão arterial, função renal, diurese e, principalmente, da resposta descongestiva.

Fique por dentro

🫀 Nem todo ventrículo pequeno é sinônimo de bom prognóstico. Em uma coorte nacional com mais de 270 mil pacientes com insuficiência cardíaca, tanto ventrículos esquerdos aumentados quanto reduzidos se associaram a maior mortalidade, revelando uma relação em “U” entre o diâmetro ventricular e o risco de morte.

💧 Finerenona amplia seu território: agora também sem diabetes. O estudo FIND-CKD, publicado no NEJM, mostrou que a finerenona retardou a perda da função renal e reduziu o risco de desfechos renais e cardiovasculares em pacientes com doença renal crônica sem diabetes.

😵‍💫 Síncope no idoso: o diagnóstico começa muito antes dos exames. Revisão Clinical Practice do NEJM reforça que história clínica detalhada, exame físico, ECG e medida da pressão em ortostatismo identificam a causa da maioria dos casos e orientam uma investigação racional.

🧭 Prevenção cardiovascular ganha uma nova bússola: o risco agora é mais personalizado. Neste Scientific Statement da American Heart Association/American College of Cardiology, os autores mostram como as equações PREVENT passam a integrar a avaliação do risco cardiovascular, renal e metabólico, orientando de forma mais precisa quando intensificar terapias para hipertensão, dislipidemia, obesidade, diabetes e doença renal crônica.

🎯 O maior desafio da síndrome CKM talvez não seja descobrir novas terapias, mas usar melhor as que já existem. Análise nacional dos Estados Unidos mostrou que apenas metade dos pacientes com hipertensão ou dislipidemia recebe tratamento, e menos de 50% dos tratados atingem controle adequado da pressão arterial ou da glicemia.

🧲 Nem toda massa cardíaca precisa de biópsia: a imagem pode definir o diagnóstico. Estudo prospectivo mostrou que a ressonância cardíaca apresentou a maior acurácia para diferenciar massas benignas e malignas, enquanto a associação com PET-FDG aumentou ainda mais a precisão nos casos duvidosos.

💬 Anomalias coronarianas congênitas: antes de discutir o risco, é preciso falar a mesma língua. Especialistas internacionais propõem uma nomenclatura padronizada para descrever a origem anômala das artérias coronárias (AAOCA).

👶🏼 Como tratar crianças com necessidade de suporte avançado em cardiologia? Consenso da AHA organiza o cuidado do paciente pediátrico com choque cardiogênico.

3ª DozePrime sobre beta-bloqueadores??? Por quê??

Porque sim. E se reclamar... vem a quarta por aí. 😂

A verdade é que já fazia um tempo que eu queria escrever uma DozePrime sobre os beta-bloqueadores. Não apenas no contexto do pós-IAM, como fizemos nas edições anteriores, mas sobre a classe farmacológica em si.

Depois do sucesso da edição sobre a amiodarona (fica a dica 👀), por que não falar daqueles que, para muitos, representam a classe mais importante da cardiologia?

E o momento não poderia ser melhor.

Recentemente, o JACC publicou uma excelente revisão intitulada Refining the Role of Beta-Blockers in Cardiovascular Medicine, que faz exatamente o que o título promete: não questiona a importância dos beta-bloqueadores, mas redefine onde eles realmente fazem diferença, e onde talvez estejamos apenas repetindo conceitos herdados de estudos de décadas atrás.

Spoiler: os beta-bloqueadores continuam sendo protagonistas da cardiologia.

Só que talvez não exatamente nos mesmos cenários que aprendemos durante a residência.

Vamos?!

Read more

Você verá nesta edição:

💧 MERCURI-2: quatro doses de dapagliflozina podem prevenir lesão renal aguda após cirurgia cardíaca?

🩷 Antes da primeira dose: por que o cuidado cardiovascular no câncer de mama deve começar ainda no diagnóstico?

🫀 Valve-in-valve aórtico: a monoterapia antiplaquetária pode ser suficiente após o procedimento?

🍺 Fomos longe demais? A onda da proteína chegou até à cerveja.

Uma proteção para os rins

por Maria Júlia Souto

Cardiologistas falando de rins, você já sabe, né? Tentamos resolver um problema no coração e acabou sobrando para eles.

Oi, amigos nefrologistas, tudo bem? 😅

Na cirurgia cardiovascular não é diferente. Enquanto tratamos de corrigir o problema cardíaco, entre 2% e 50% dos pacientes podem evoluir com lesão renal aguda.

E não é tão passageiro quanto esperávamos. A lesão renal aguda após cirurgia cardíaca está associada a maior risco de doença renal crônica e mortalidade. O problema é que, apesar das diferentes estratégias de proteção perioperatória, ainda não dispúnhamos de uma terapia farmacológica comprovadamente eficaz para preveni-la.

Até que resolvemos apelar para um “velho conhecido”, e que vem nos salvando bastante…

Foram incluídos 784 pacientes de sete hospitais dos Países Baixos, randomizados para dapagliflozina 10 mg ou placebo.

• O esquema foi simples: uma dose no dia anterior à cirurgia, outra na manhã do procedimento e mais duas nos primeiros dias do pós-operatório. Apenas quatro comprimidos.

O desfecho primário foi a ocorrência de lesão renal aguda nos sete dias seguintes à cirurgia, definida pelos critérios KDIGO a partir da elevação da creatinina ou da redução do débito urinário.

💧 E os rins agradeceram.

• A lesão renal aguda ocorreu em 28% dos pacientes tratados com dapagliflozina, contra 52% no grupo placebo. Isso representa uma redução relativa de 46% e uma diferença absoluta de 24 pontos percentuais (aproximadamente um episódio evitado a cada quatro pacientes tratados).

• O benefício apareceu principalmente nos estágios menos avançados. A lesão renal aguda estágio 1 ocorreu em 23% versus 40%, enquanto o estágio 2 caiu de 13% para 4%. Já os eventos de estágio 3 foram raros e não diferiram significativamente entre os grupos.

O resultado impressiona, especialmente considerando a simplicidade e a curta duração da intervenção. Além disso, o efeito se manteve na análise por protocolo, entre os pacientes que receberam todas as quatro doses.

Mas é justamente aqui que precisamos olhar com um pouco mais de cuidado.

Quando a lesão renal aguda foi definida exclusivamente pela creatinina, não houve diferença entre os grupos: 14% com dapagliflozina e 15% com placebo. Quase todo o benefício foi impulsionado pelo critério de débito urinário, que ocorreu em 21% versus 48%.

Isso invalida o estudo? Não. A oligúria integra os critérios KDIGO e também está associada a piores desfechos. Entretanto, mostra que a dapagliflozina reduziu principalmente episódios identificados pela queda da diurese, sem demonstrar o mesmo efeito sobre a creatinina.

Além disso, a redução do desfecho renal precoce não se traduziu em outros benefícios clínicos durante o seguimento. Não houve diferença em lesão renal estágio 3, eventos renais maiores em 30 dias, fibrilação atrial, tempo de internação, dias vivos fora do hospital ou demais desfechos secundários.

O estudo também não tinha poder estatístico suficiente para avaliar diálise, morte ou lesão renal grave.

A segurança perioperatória merece atenção especial. Houve um episódio de cetoacidose no grupo dapagliflozina, além de um caso de hipoglicemia e um de infecção genital.

Também é importante lembrar quem foi estudado: pacientes submetidos a cirurgias eletivas, com função renal relativamente preservada, que ainda não utilizavam inibidores de SGLT2. A população era predominantemente masculina e 97% dos participantes eram brancos.

Ainda assim, o MERCURI-2 abre uma possibilidade provocativa. Um medicamento conhecido pela proteção cardiorrenal crônica pode também exercer efeito protetor em um dos momentos de maior vulnerabilidade renal: a cirurgia cardíaca.

Por enquanto, o estudo não parece suficiente para transformar quatro doses de dapagliflozina em protocolo perioperatório universal. Antes disso, será necessário confirmar se a redução da oligúria se reproduz em outras populações e, principalmente, se resulta em menos diálise, doença renal persistente, internações ou mortes.

Mas a provocação está feita. Depois de proteger o coração e mudar o curso da doença renal crônica, os inibidores de SGLT2 podem estar prestes a ganhar mais uma função. Desta vez, talvez os cardiologistas consigam resolver o problema do coração sem deixar toda a conta para os rins.

Antes da primeira dose

por Diandro Mota

Quando pensamos em cardio-oncologia, a cena mais comum é a de uma paciente em tratamento com antraciclina ou trastuzumabe, acompanhando periodicamente a fração de ejeção para identificar cardiotoxicidade.

Mas será que não estamos entrando nessa história tarde demais?

Os principais destaques:

1️⃣ A doença cardiovascular tornou-se um dos principais determinantes de prognóstico:

• Com o avanço das terapias oncológicas, cada vez mais mulheres sobrevivem ao câncer de mama.

• Como consequência, as doenças cardiovasculares passam a representar uma das maiores ameaças à saúde dessas pacientes, muitas vezes superando o próprio risco oncológico em longo prazo.

2️⃣ Não é apenas a quimioterapia que preocupa:

A revisão mostra que praticamente todas as modalidades terapêuticas podem apresentar efeitos cardiovasculares específicos:

• Antraciclinas → disfunção ventricular e insuficiência cardíaca;

• Anti-HER2 (trastuzumabe) → cardiotoxicidade potencialmente reversível;

• Radioterapia → aumento do risco de doença coronariana;

• Inibidores de aromatase → piora do perfil cardiovascular;

• Imunoterapia → miocardite, embora rara, potencialmente fatal;

• Terapias-alvo mais recentes → alterações metabólicas, hipertensão e prolongamento do QT em situações específicas.

3️⃣ A prevenção começa antes do tratamento:

Os autores recomendam que toda paciente seja submetida a avaliação cardiovascular basal, incluindo:

• ⁠identificação de fatores de risco;

• pesquisa de doença cardiovascular preexistente;

• ecocardiograma quando indicado;

• estratificação do risco de cardiotoxicidade.

O objetivo é individualizar o acompanhamento conforme o risco de cada paciente.

4️⃣ Exercício físico também é cardioproteção:

• O artigo reforça que a atividade física deve fazer parte do tratamento.

• As diretrizes europeias recomendam pelo menos 150 minutos por semana de exercício moderado, sempre que possível, durante o tratamento oncológico.

5️⃣ O cuidado continua mesmo após a cura:

O acompanhamento cardiovascular não termina com o fim da quimioterapia. Muitas complicações podem surgir anos ou até décadas depois, tornando fundamental a vigilância de longo prazo, especialmente em pacientes de maior risco.

🎯 O que muda na prática?

A cardio-oncologia deixou de ser uma especialidade voltada apenas para tratar cardiotoxicidade. Hoje, ela atua de forma preventiva, integrada e contínua, acompanhando a paciente antes, durante e após o tratamento do câncer.

Mais uma discussão de regime antitrombótico

por Marcos Meniconi

Se você não aguenta mais as inúmeras discussões sobre regime de antiagregantes e anticoagulantes na intervenção coronária, prepare-se que a briga não parou por aí.

Qual o limiar adequado entre anticoagulação oral (ACO), dupla antiagregação plaquetária (DAPT) e monoterapia antiplaquetária (SAPT) em pacientes submetidos a um valve-in-valve aórtico (ViVAo)?

Calma, calma… Não me venha com mais associações, pois o céu é o limite! rs

O estudo incluiu 18.414 pacientes submetidos a ViVAo entre 2015 e 2024. Para reduzir o confundimento por indicação, foram excluídos aqueles que já apresentavam uma razão estabelecida para receber DAPT ou ACO, como fibrilação atrial ou intervenção coronária percutânea nos 12 meses anteriores.

• Na alta hospitalar, 53,5% receberam DAPT, 27,3% SAPT e 19,2% alguma estratégia baseada em ACO.

📉 Mas essa tendência mudou bastante ao longo dos anos.

No primeiro trimestre de 2015, a DAPT era utilizada em 68,7% dos pacientes. Em 2024, essa proporção havia caído para 31,8%. No caminho inverso, a SAPT aumentou de 20,2% para 44,6%, tornando-se a estratégia predominante.

• Essa mudança ganhou força após a publicação dos estudos ARTE e POPular TAVI, que favoreceram a monoterapia antiplaquetária após TAVI em valva nativa.

Mesmo sem evidências específicas robustas para o ViVAo, os resultados parecem ter atravessado a fronteira entre os procedimentos e modificado a prática clínica.

• Já a terapia baseada em ACO permaneceu como a estratégia menos utilizada durante todo o período.

🏆 E alguma estratégia apresentou melhores resultados?

Após os ajustes estatísticos, nem a DAPT nem a terapia baseada em ACO foram associadas a diferenças significativas em mortalidade, AVC ou sangramento em um ano quando comparadas à SAPT.

Para mortalidade por todas as causas, a razão de risco ajustada foi de 0,91 com DAPT e 1,14 com terapia baseada em ACO. Para AVC, os valores foram de 0,98 e 1,09, respectivamente. Também não houve diferença significativa nos sangramentos.

As análises exploratórias não identificaram diferenças no gradiente transvalvar médio aos 30 dias ou em sua variação desde o pós-procedimento imediato.

A conclusão mais tentadora seria simples: se acrescentar um segundo antiplaquetário ou um anticoagulante não reduziu eventos, a SAPT parece suficiente.

Mas calma lá…

Este foi um estudo retrospectivo e observacional. Mesmo após os ajustes, a escolha do tratamento pode ter sido influenciada por características clínicas não registradas.

E há uma limitação particularmente importante: o estudo não avaliou adequadamente a trombose da prótese. Como não havia tomografia de rotina e a notificação desse evento era esporádica, não podemos concluir que as estratégias foram equivalentes na prevenção de trombose clínica ou subclínica dos folhetos.

Em resumo, estamos aprendendo e ajustando as terapias a partir dos dados que surgem na literatura tanto a respeito do ViVAo quanto da TAVI em valva nativa, embora não sejam exatamente o mesmo procedimento nem tenham necessariamente as mesmas implicações.

Nos últimos 10 anos, houve mudança substancial da prescrição médica em direção à SAPT e esta análise de registro corrobora com a segurança desta conduta.

Estudos randomizados e com seguimento prolongado são necessários para uma resposta definitiva. É importante ressaltar que análises exploratórias também não demonstraram diferenças significativas em termos de gradiente e desempenho da prótese implantada, reforçando o uso de SAPT após o ViVAo.

Fomos longe demais?

Caiu na Mídia

A onda da proteína invadiu um território quase “sagrado”: o bar.

A Ambev anunciou o lançamento da Spaten Pro, uma cerveja sem álcool com 10 gramas de proteína por lata de 350 ml (composta por whey protein e colágeno hidrolisado).

Não poderíamos pensar em nada que representasse melhor o momento nutricional que o mundo vive atualmente. Afinal, no início do ano discutíamos aqui mesmo, na DozeNews, como a nova pirâmide alimentar norte-americana reposicionou as proteínas e colocou esse nutriente ainda mais no centro do prato.

Mas uma coisa é reconhecer a importância da proteína na alimentação. Outra, bem diferente, é acreditar que sua adição transforma automaticamente qualquer produto em uma escolha saudável.

A cerveja é, ao menos, sem álcool (ponto positivo, já que álcool e recuperação muscular definitivamente não combinam). Ainda assim, esses 10 gramas passam longe de substituir uma fonte alimentar de proteína ou um suplemento adequadamente indicado.

Talvez a Spaten Pro seja menos uma revolução nutricional e mais um retrato perfeito do nosso tempo: quando passamos a falar apenas de nutriente e menos de comida, tudo vira argumento de venda. Depois da água, do café, das barras, dos biscoitos e até dos sorvetes proteicos, chegamos à cerveja.

🎙️ Por fim, deixo a sugestão do episódio do DozeCast sobre a nova pirâmide alimentar, as boas mudanças e as grandes polêmicas, com a participação da Dra Daniela Seixas. Vale a pena escutar!

Fique por dentro

🫁 Desvendando os mistérios da HP secundária à doença ventricular esquerda. Vale a pena conferir essa interessante revisão publicada no JACC.

🏅 Esse é para quem leu a última DozePrime de diagnóstico e manejo da IC FEp. Revisão do JACC reforça que o ecocardiograma continua sendo a ferramenta inicial, mas destaca o papel da ecocardiografia sob estresse associada ao teste cardiopulmonar para identificar a congestão e as limitações funcionais que surgem apenas durante o exercício.

🌳 Árvore pulmonar: um espelho do coração. Estudo publicado no Circulation associa remodelamento da vasculatura pulmonar com disfunção ventricular sistólica e diastólica.

🩸 Um exame de sangue pode identificar quem ainda carrega alto risco após um infarto ou angioplastia? Estudo mostra que a espectroscopia por impressão digital molecular do plasma (IMF) superou os escores clínicos tradicionais na predição de mortalidade em pacientes com doença coronariana, além de refletir alterações relacionadas à hematopoiese clonal (CHIP).

💊 Rivaroxabana em baixa dose não trouxe benefício na DRC avançada. Ensaio clínico randomizado mostrou que, em pacientes com doença renal crônica avançada e alto risco cardiovascular, a rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia não reduziu eventos cardiovasculares e ainda aumentou significativamente o risco de sangramento maior.

🫀 Nem toda ANOCA deve ser tratada da mesma forma. Registro multicêntrico mostra que o teste invasivo de função coronariana permite identificar diferentes endótipos de ANOCA e direcionar o tratamento farmacológico de forma mais personalizada.

🐞 Na doença de Chagas, a culpa do AVC vem do aneurisma apical. Coorte prospectiva mostrou que o trombo ventricular esquerdo foi o principal determinante do AVC cardioembólico, mediando grande parte do risco associado ao aneurisma apical.

🧨 Suporte circulatório no PCI de alto risco: menos pode ser mais. Ensaio clínico randomizado mostrou que a bomba de fluxo microaxial foi tão eficaz quanto a VA-ECMO na prevenção de eventos maiores após angioplastia de alto risco em pacientes com disfunção ventricular grave.

❤️‍🩹 Acoramidis já é realizada na amiloidose TTR? Nova análise do estudo ATTRibute-CM mostrou que pacientes com amiloidose cardíaca por transtirretina tratados com acoramidis apresentaram menor deterioração dos sintomas e da capacidade funcional.

Há poucas semanas discutíamos por aqui a Segunda Definição Universal da Insuficiência Cardíaca, que trouxe uma importante mudança de paradigma.

É hora de deixarmos de enxergar a insuficiência cardíaca como uma doença “engessada”, definida apenas por um ponto de corte da FEVE. Hoje, ela passa a ser entendida como uma síndrome clínica, cujo diagnóstico depende da integração entre sintomas, sinais, alterações estruturais e contexto clínico, e não apenas de um número no ecocardiograma.

O foco deixa de ser um valor isolado e passa a ser o comportamento da doença e seus diferentes fenótipos.

Com essa mudança de perspectiva, era inevitável revisitar justamente o grupo que mais evoluiu nos últimos anos: a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).

Então, se a FEVE isoladamente já não é suficiente para definir a doença, como estabelecemos o diagnóstico? E, mais importante, como essa nova forma de enxergar a ICFEp modifica o tratamento?

Foi exatamente para responder a essas perguntas que o American College of Cardiology (ACC) publicou, em pré-print no Journal of the American College of Cardiology (JACC), o novo consenso para o diagnóstico e manejo da ICFEp.

É esse documento, e as principais mudanças que ele traz para a prática clínica, que vamos revisar a partir de agora.

Read more

por Diandro Mota

Há poucas semanas discutíamos na DozePrime a nova definição universal de IC, e já era possível perceber uma mudança de mentalidade:

• Em vez de enfatizar valores específicos de FEVE, o documento propunha uma visão mais prática e alinhada à realidade clínica, agrupando os pacientes em três grandes fenótipos: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, preservada e melhorada.

Durante muito tempo, a ICFEp foi a insuficiência cardíaca na qual pouco podíamos fazer além de controlar a congestão e tratar as comorbidades. Esse cenário mudou. Entramos, finalmente, na era dos tratamentos capazes de reduzir eventos, e de uma medicina cada vez mais orientada pelo fenótipo.

Mas, afinal, o que realmente mudou?

• A principal novidade não é apenas a inclusão de novos tratamentos, mas uma mudança de mentalidade: a ICFEp passa a ser encarada como uma síndrome complexa, multifatorial e fortemente influenciada por alterações metabólicas, obesidade e inflamação. Isso significa que identificar corretamente o paciente tornou-se tão importante quanto escolher a medicação adequada.

O primeiro passo é não chamar toda dispneia com FEVE preservada de ICFEp.

• O ACC reforça que nenhum exame isolado é capaz de confirmar o diagnóstico. O ecocardiograma não apresenta um achado patognomônico e os peptídeos natriuréticos podem estar normais, especialmente em pacientes com obesidade, mesmo quando as pressões de enchimento estão elevadas.

• Outra mudança importante é a valorização dos fenótipos clínicos: antes de concluir que um paciente apresenta ICFEp, o consenso recomenda avaliar condições como obesidade, doença pulmonar, doença renal, amiloidose cardíaca, cardiomiopatias infiltrativas, valvopatias e até estados de alto débito, que podem explicar os sintomas e exigir tratamentos completamente diferentes.

Por isso, o documento propõe uma avaliação estruturada que combina manifestações clínicas, ecocardiograma, peptídeos natriuréticos e escores diagnósticos.

Três ferramentas podem ser utilizadas: H₂FPEF, HFA-PEFF e HFpEF-ABA. O H₂FPEF pode funcionar como triagem inicial por ser mais simples e sensível, enquanto o HFA-PEFF é mais específico e pode ajudar na confirmação. Quando os resultados forem discordantes, testes funcionais ou avaliação hemodinâmica podem ser necessários.

No tratamento, a ICFEp finalmente ganhou seus próprios pilares.

• Os inibidores de SGLT2 são definidos como a terapia fundamental, apoiados pelos estudos com dapagliflozina e empagliflozina, que demonstraram redução do desfecho combinado de hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular, além de melhora do estado de saúde e da qualidade de vida.

• A grande novidade é a incorporação da finerenona. Após os resultados do FINEARTS-HF, o antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide passa a ser a opção preferencial dessa classe. Assim, na ausência de contraindicações, o tratamento otimizado da ICFEp deve incluir um inibidor de SGLT2 e finerenona.

💸 Quando custo ou tolerabilidade forem limitantes, a espironolactona permanece como alternativa razoável.

• A sacubitril-valsartana assume uma posição mais seletiva: pode ser considerada especialmente em mulheres, nos pacientes com FEVE abaixo de 57% ou quando também há necessidade de maior controle pressórico. Os betabloqueadores, por outro lado, não apresentam benefício estabelecido na ICFEp e devem ser reservados para indicações específicas, como angina ou controle da frequência cardíaca na fibrilação atrial.

Mas a maior mudança está no lugar ocupado pela obesidade.

Ela deixa de ser apenas uma comorbidade e passa a ocupar posição central na fisiopatologia e no tratamento da ICFEp. Em pacientes sintomáticos com IMC ≥ 30 kg/m², semaglutida ou tirzepatida podem melhorar sintomas, capacidade funcional e qualidade de vida, além de potencialmente reduzir eventos de piora da insuficiência cardíaca.

No fim das contas, a atualização do ACC reforça uma ideia que deve transformar a prática clínica: não basta perguntar “qual remédio devo prescrever?”. A pergunta correta passa a ser: “qual é o fenótipo deste paciente e quais mecanismos estão dirigindo sua insuficiência cardíaca?”

É essa mudança de perspectiva que torna o documento de 2026 uma das atualizações mais relevantes dos últimos anos para quem acompanha pacientes com ICFEp.

🚨 E, se você quer conferir o resumo completo do novo consenso, assine a DozePrime e tenha acesso à edição completa nesta quarta-feira!

Seja Prime!

Pesamos a mão?

por Maria Júlia Souto

Não é de hoje que temos ficado cada vez mais agressivos no tratamento da dislipidemia.

As estatinas ganharam potência, as metas de LDL-c caíram e a monoterapia começou a dar lugar a combinações cada vez mais precoces.

Agora, a Diretriz de Dislipidemias da AHA/ACC de 2026 acrescentou mais um capítulo a essa história: não apenas devemos reduzir mais o colesterol, como também devemos começar mais cedo e tratar mais pessoas.

Em comparação com a diretriz de 2018, 21,5 milhões de pessoas passariam a receber uma nova indicação de tratamento, com candidatos mais jovens e de menor risco cardiovascular em dez anos (3,1%, em média, contra 6,1% entre aqueles que já preenchiam os critérios anteriores).

Assim, as mudanças da nova diretriz deslocam a intervenção para uma população mais precoce e de menor risco imediato, apostando na redução da exposição cumulativa ao LDL ao longo da vida.

🎯 Quando mais da metade de uma população se torna candidata a tratamento, é legítimo conferir se estamos usando uma régua mais precisa ou apenas uma régua mais rígida.

Primeiro vamos entender de onde vem essa mudança:

• Além de passar a adotar o escore PREVENT, capaz de estimar o risco em 10 e 30 anos, incorporando variáveis renais e metabólicas ausentes nos modelos anteriores, a diretriz deixou ainda mais estritos os cortes utilizados (baixo risco 3%; borderline 3-5%; intermediário 5-10%; alto ≥ 10%).

• Elevou, ainda, de fraca para moderada a recomendação de estatina nos pacientes de risco borderline (3-5% no PREVENT Score) e criou uma recomendação moderada de tratamento mesmo no baixo risco quando o LDL-c está entre 160 e 189 mg/dL ou o risco cardiovascular em 30 anos é igual ou superior a 10%.

Essas mudanças fazem sentido do ponto de vista biológico. Afinal, a aterosclerose não começa no dia em que o risco ultrapassa arbitrariamente 7,5% ou 10%, ela é resultado da exposição prolongada às partículas aterogênicas.

Por outro lado, transformar risco de longo prazo em indicação medicamentosa também tem consequências. Quanto menor o risco basal, maior tende a ser o número necessário para tratar e mais importantes se tornam preferências individuais, custo, adesão, efeitos adversos e incertezas.

A comparação com a Diretriz Brasileira de Dislipidemias de 2025 torna essa discussão mais interessante. O documento brasileiro já havia adotado o escore PREVENT para adultos entre 30 e 79 anos, mas manteve uma estratificação diferente: risco baixo abaixo de 5% e intermediário entre 5% e menos de 20%, na ausência de agravantes. Além disso, LDL-c entre 160 e 189 mg/dL já classifica o paciente brasileiro como risco intermediário, enquanto valores ≥ 190 mg/dL o colocam em alto risco.

Se a diretriz norte-americana foi mais agressiva ao ampliar a indicação de estatinas na prevenção primária, a brasileira avançou ainda mais nas metas. Criou a categoria de risco extremo, com alvo de LDL-c abaixo de 40 mg/dL, e estimulou terapia combinada desde o início nos pacientes de alto, muito alto ou extremo risco.

Em outras palavras, os norte-americanos ampliaram principalmente a porta de entrada; nós também apertamos o destino final.

Essa corrida por metas cada vez menores vem ganhando força desde o IMPROVE-IT, que demonstrou benefício adicional ao associar ezetimiba à estatina. Depois, evolocumabe e alirocumabe reduziram ainda mais o LDL-c e confirmaram redução de eventos cardiovasculares nos estudos FOURIER e ODYSSEY OUTCOMES. O “quanto mais baixo, melhor” ganhava sustentação.

O problema é quando essa frase começa a andar mais rápido do que as evidências. Inclisirana e enlicitide (tema da DozeNews da semana passada! ⏮️) promovem reduções expressivas do LDL-c, mas ainda aguardam a confirmação de benefício em grandes estudos de desfechos. O alvo biológico é consistente; o impacto clínico específico de cada tratamento, porém, também precisa ser demonstrado.

Então, pesamos a mão?

Para os pacientes de maior risco, provavelmente ainda pesamos pouco. Muitos permanecem distantes das metas e sequer recebem terapia adequada. Já na prevenção primária de menor risco, ampliar o tratamento para milhões de pessoas exige atenção ao benefício absoluto, ao custo, à adesão e às preferências individuais.

A cardiologia não ficou mais agressiva sem motivo. Mas, quanto mais ampliamos as indicações e rebaixamos as metas, maior deve ser o cuidado para não transformar uma recomendação em uma obrigação automática de prescrever.

Vai um cafézinho?

por Maria Júlia Souto

Poucas orientações médicas são recebidas com tanta resistência quanto aquela velha recomendação: “É melhor reduzir o café”.

Por muitos anos a justificativa pareceu intuitiva. A cafeína aumenta o estado de alerta, estimula o sistema simpático e pode provocar elevação transitória da pressão arterial, palpitações e piora do sono. Logo, deveria fazer mal ao coração.

Mas será que é tão simples assim?

☕ O primeiro cuidado é não tratar “café” e “cafeína” como sinônimos.

• A maior parte das evidências disponíveis estudou o café, uma bebida que contém, além da cafeína, polifenóis e outras substâncias com potenciais efeitos antioxidantes, anti-inflamatórios e metabólicos.

• Algumas associações favoráveis também foram observadas com o café descafeinado, sugerindo que nem todo benefício vem da cafeína.

Da mesma forma, não podemos transferir os resultados encontrados com o café para suplementos concentrados, cafeína sintética ou energéticos. A forma de consumo, a dose e os demais componentes da bebida fazem diferença.

Na pressão arterial, por exemplo, a cafeína pode provocar elevação aguda, sobretudo em indivíduos menos habituados, mais sensíveis ou com hipertensão grave. Com o consumo crônico, entretanto, esse efeito parece diminuir pela tolerância, e os estudos observacionais sugerem uma relação em J: doses moderadas não aumentam claramente o risco de hipertensão e podem até se associar a menor risco.

No metabolismo, o paradoxo continua. A cafeína pode reduzir transitoriamente a sensibilidade à insulina, mas o consumo habitual de café foi associado a menor incidência de diabetes tipo 2. Mais uma vez, o benefício também aparece com o descafeinado, apontando para a participação de outros componentes da bebida.

Já no colesterol, a cafeína parece ter sido acusada injustamente. O principal problema está no cafestol, um diterpeno presente sobretudo no café não filtrado, como o preparado em prensa francesa, no café turco ou escandinavo (chique, hein?! rs). O consumo frequente dessas formas pode elevar o LDL-c, mas o seu cafezinho “raiz” filtrado em papel praticamente elimina esse efeito.

E as arritmias?

• Estudos observacionais não demonstram aumento do risco de fibrilação atrial com o consumo habitual e moderado de café. No estudo DECAF, um ensaio randomizado com pacientes submetidos à cardioversão, consumir pelo menos uma xícara de café com cafeína por dia reduziu em 39% o risco de recorrência da fibrilação atrial, em comparação com evitar café e cafeína.

• Isso não significa, porém, que o café seja universalmente antiarrítmico. Ensaios randomizados também mostraram aumento das extrassístoles ventriculares com o café cafeinado. A mensagem é que “arritmia” não representa um único desfecho: o efeito sobre a fibrilação atrial pode ser diferente daquele observado na ectopia ventricular, e a sensibilidade individual continua importando.

Mas é importante não transformar associação em prescrição. A maior parte dessas evidências vem de estudos observacionais, sujeitos a fatores de confusão. Ainda não sabemos se recomendar que alguém que não toma café passe a consumi-lo produziria benefício cardiovascular.

⚡ E há um ponto em que o cenário muda: as altas doses.

As possíveis vantagens observadas com café e outras fontes naturais não devem ser extrapoladas para cafeína sintética, produtos concentrados ou energéticos. Embora os dados sejam mais limitados, essas formas de consumo estão associadas a elevações da pressão arterial e potencial risco cardiovascular, especialmente quando fornecem grandes quantidades em pouco tempo ou combinam cafeína com outros estimulantes.

A conclusão da AHA é que até 400 mg de cafeína ao dia (em xícaras de café, isso daria 3-5 de 240 mL) parece seguro para a maioria dos adultos. Isso não é uma meta a ser perseguida nem uma autorização universal: o conteúdo de cafeína varia bastante, e sintomas, qualidade do sono, hipertensão, gestação, medicamentos e velocidade individual de metabolização devem entrar na conta.

No fim, talvez o erro esteja em colocar na mesma xícara o café filtrado habitual, o energético e a cafeína concentrada.

O café não precisa ser automaticamente retirado de quem tem doença cardiovascular ou fibrilação atrial. Mas também não deve ser prescrito como terapia preventiva. Entre a proibição e a recomendação, cabe uma conduta mais simples: observar a dose, a forma de consumo e, principalmente, a resposta de cada paciente.

E se você quer aprender mais sobre o tema, temos 2 recomendações de ouro: a edição da DozePrime sobre café e saúde cardiovascular; e o episódio especial do DozeCast:

Fique por dentro

🏃🏽‍♀️ Melhor condicionamento físico na meia-idade significa mais anos de vida com saúde. Estudo com mais de 24 mil adultos mostrou que maior aptidão cardiorrespiratória esteve associada ao aparecimento mais tardio de doenças cardiovasculares, metabólicas e câncer, além de menor multimorbidade e maior expectativa de vida.

🫀 Sarcoidose cardíaca: o maior desafio continua sendo fazer o diagnóstico certo. Revisão publicada no Circulation reforça que nenhum exame isolado é suficiente e propõe uma abordagem baseada no contexto clínico, destacando a combinação entre ressonância cardíaca e PET-FDG como estratégia de primeira linha, com biópsia e investigação genética em casos selecionados.

💊 Os betabloqueadores seguem indispensáveis, mas nem sempre são a resposta. Revisão atualiza o papel dessa classe na cardiologia, reforçando seu benefício consolidado na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e na angina, enquanto questiona o uso rotineiro após infarto com fração de ejeção preservada, na DAC estável, ICFEP, hipertensão como primeira linha e no perioperatório.

💧 A gota pode não atacar apenas as articulações. Revisão propõe o conceito de “gota vascular”, sugerindo que cristais de urato depositados na parede arterial possam desencadear inflamação, instabilidade de placa e eventos cardiovasculares.

🏃🏾 Na ICFEP, a resposta muitas vezes aparece apenas durante o esforço. Esta revisão de alto nível reforça que o ecocardiograma continua sendo a principal ferramenta diagnóstica, mas destaca que a combinação de ecocardiografia sob estresse e teste cardiopulmonar permite identificar limitações cardíacas e extracardíacas que não são evidentes em repouso.

🔥 No fim, o risco está no aumento da carga de doença aterosclerótica. Estudo populacional sueco com mais de 28 mil participantes mostrou que níveis elevados de Lp(a) se associam a maior carga de placa coronariana, antecipando o desenvolvimento da aterosclerose em 2 a 3 anos.

📚 Lições do TAVI-in-TAVI: é muito mais que só implantar uma nova prótese. Consenso internacional da Heart and Valve Collaboratory propõe um passo a passo para procedimentos de redo-TAVI, em dois interessantes documentos:

• Parte 1;

• Parte 2.

⚠️ Nem todo paciente “assintomático” com estenose aórtica grave realmente está sem sintomas. Subanálise do estudo EARLY TAVR mostra que o teste ergométrico identificou sintomas ou critérios de intervenção em cerca de 15% dos pacientes, de forma segura e sem complicações relevantes.

⚡️ Do diagnóstico à ablação: “esperar” na FA pode atrapalhar o sucesso da intervenção. Registro multicêntrico com mais de 3.700 pacientes mostrou que um maior intervalo entre o diagnóstico da fibrilação atrial e a ablação por radiofrequência esteve associado a risco progressivamente maior de recorrência de arritmias após o procedimento.

A síncope vasovagal é a forma mais comum de síncope e também uma das mais frustrantes de tratar.

Para a maioria dos pacientes, é um evento benigno e esporádico. Mas existe um subgrupo de pacientes em que a síncope é recorrente, debilitante, sem pródromos. Isso faz com que o paciente viva sob o medo constante da próxima queda. Para esses, o tratamento clínico (aumento da ingesta hídrica, manobras de contrapressão, fludrocortisona, midodrina) frequentemente falha.

Quando o componente vasodepressor predomina, não temos muita saída. A terapêutica clínica é a primordial.

Mas quando o componente cardioinibitório é o culpado, surge o dilema: marca-passo? Em pacientes jovens, com coração estruturalmente normal, a ideia de implantar um dispositivo permanente “para compensar a bradicardia” incomoda pensando no longo prazo.

Para pacientes com síncope recorrente, > 40 anos de idade e documentação de pausa sintomática espontânea >3s (pausa sinusal e/ou BAV) ou pausa >6s assintomática, a diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) – 2023 traz a recomendação de implante de marca-passo como IA enquanto a Européia de 2018 recomenda o implante como IIA.

O dilema permeia os pacientes jovens, que não são contemplados nas diretrizes e não há recomendação robusta de pace.

Será que existe uma alternativa ao marca-passo?

Nesta Prime, vamos destrinchar o que essa técnica tem de melhor: a fisiopatologia que a sustenta, como selecionar o paciente certo, como o procedimento é feito na prática e o mais importante quando você, como cardiologista, deve pensar nela antes do marca-passo.

Read more

A culpa não era do colesterol?

por Diandro Mota

Imagine voltar aos anos 1990 e contar a um cardiologista que, no futuro, teríamos estatinas potentes, angioplastias cada vez melhores, exames sofisticados e um arsenal terapêutico que parecia ficção científica naquela época.

Ele provavelmente concluiria: “Então o infarto deve estar praticamente resolvido.” Seria uma aposta razoável. Mas não foi exatamente isso que aconteceu.

O problema é que esse avanço perdeu velocidade: desde 2010, a redução foi de apenas 20,7%. É como um carro que vinha embalado e, sem perceber, começou a subir uma ladeira. A pergunta inevitável é: quem puxou o freio?

Para investigar essa história, os autores estimaram a mortalidade por doença isquêmica do coração atribuível a 12 fatores de risco modificáveis entre 1990 e 2023.

• Em 2023, ocorreram aproximadamente 473 mil mortes pela doença nos Estados Unidos. Os três principais responsáveis continuaram sendo velhos conhecidos da cardiologia: pressão arterial sistólica elevada, alimentação inadequada e LDL-c elevado, associados, respectivamente, a 46,4%, 38,6% e 30,3% das mortes.

Como essas exposições se sobrepõem, naturalmente os percentuais não devem ser somados.

Até aqui, nenhuma grande surpresa. A novidade aparece quando olhamos para quem ganhou espaço nas últimas três décadas. As taxas de mortalidade atribuíveis à glicemia de jejum elevada e ao IMC elevado cresceram 39,3% e 51,4% desde 1990, respectivamente. O excesso de peso foi o fator com maior aumento de contribuição para as mortes, seguido pela hiperglicemia.

Apesar do cenário preocupante, o estudo traz uma notícia poderosa: cerca de 89% das mortes por doença isquêmica do coração em 2023 foram atribuídas a fatores modificáveis. Traduzindo: ainda existe um enorme espaço para prevenção.

Entre 1990 e 2023, as mudanças favoráveis na exposição aos fatores de risco evitaram aproximadamente 180 mil mortes, embora o crescimento e o envelhecimento populacional tenham acrescentado outras 365 mil.

Se existe uma frase que resume esse estudo, talvez seja esta: o colesterol continua sendo um dos protagonistas da prevenção cardiovascular. Mas, daqui para frente, ele definitivamente não sobe mais sozinho ao palco.

Quanto tempo de DAPT é tempo demais?

Alguns pesquisadores parecem observar os pacientes por uma ótica diferente. Enquanto a cardiologia discute estratégias cada vez mais curtas de dupla antiagregação plaquetária, eles resolvem remar na direção contrária e perguntar: será que, para determinados pacientes, 12 meses de DAPT ainda são pouco?

O ensaio aberto e randomizado foi conduzido em 97 centros chineses e incluiu pacientes entre 18 e 75 anos que permaneceram sem eventos isquêmicos maiores ou sangramentos relevantes durante os primeiros 12 meses de DAPT após a angioplastia. Ao final desse período, 8.250 participantes foram randomizados para manter clopidogrel associado ao AAS por mais 12 meses ou seguir apenas com AAS.

• O desfecho primário de eficácia combinou morte cardiovascular, infarto não fatal ou AVC não fatal, enquanto o desfecho de segurança foi sangramento clinicamente relevante ou maior, definido como BARC ≥2.

Após acompanhamento mediano de 34,3 meses, o desfecho primário ocorreu em 5,8% dos pacientes que mantiveram a DAPT e em 6,8% daqueles que receberam apenas AAS (uma redução relativa de 18% e absoluta de 1 ponto percentual (HR 0,82; IC 95% 0,69–0,98)).

Em outras palavras, seria necessário tratar aproximadamente 100 pacientes com DAPT prolongada para evitar um evento do desfecho composto em três anos.

O benefício foi conduzido principalmente pela redução de 32% no risco de infarto não fatal: 1,8% versus 2,5%. Curiosamente, boa parte dessa diferença veio de eventos originados em segmentos coronarianos não tratados, e não no local do stent.

• Isso reforça a ideia de que, no paciente multiarterial, o problema não termina na placa que recebeu a angioplastia, existe uma árvore coronariana inteira ainda exposta ao risco.

E o preço em sangramento? Ao menos neste estudo, ele não apareceu. Sangramentos BARC ≥2 ocorreram em 1,4% no grupo DAPT e em 1,5% no grupo AAS, sem diferença significativa. Os sangramentos maiores também foram semelhantes: 0,8% versus 0,9%.

• Mas existe uma explicação importante para essa aparente tranquilidade: o estudo selecionou pacientes relativamente jovens, com elevado risco isquêmico e baixo risco hemorrágico, que já haviam tolerado um ano de DAPT sem complicações.

Em uma época marcada pela abreviação da dupla antiagregação e pela monoterapia com inibidores do P2Y12, o DAPT-MVD não propõe um retorno indiscriminado às estratégias prolongadas. Ele sugere algo mais interessante: talvez a duração da DAPT não deva ser definida apenas pelo calendário, mas pelo risco que permanece depois dele.

Os resultados também não podem ser extrapolados para qualquer paciente. A população foi exclusivamente chinesa, a obesidade era pouco frequente e o estudo não comparou a DAPT com estratégias contemporâneas como a monoterapia com clopidogrel ou outros inibidores do P2Y12. Também não sabemos se o mesmo benefício seria observado em idosos, pacientes anticoagulados ou indivíduos com maior risco hemorrágico.

A mensagem, portanto, não é que todos os pacientes multiarteriais devam receber dois anos de DAPT. O estudo mostra que, entre aqueles que permanecem estáveis e sem sangramento após o primeiro ano, mas carregam maior risco isquêmico pela extensão da doença coronariana, prolongar clopidogrel e AAS pode reduzir eventos sem uma penalidade hemorrágica detectável.

A estratégia continua sendo de exceção, mas agora ganhou um novo argumento para entrar na conversa.

E, se você quer se aprofundar nas estratégias após eventos isquêmicos, a dica da vez fica por conta da DozePrime de Manejo Pós-IAM:

Sem cálcio, sem estatina?

por Maria Júlia Souto

Se as novas equações PREVENT mudaram a maneira de estimar o risco cardiovascular, uma dúvida inevitavelmente ficou no ar:

A resposta veio em estudo publicado no JACC, que utilizou dados de 5.698 participantes do MESA, uma coorte multiétnica de prevenção primária.

• Os indivíduos foram classificados de acordo com a diretriz norte-americana de dislipidemia de 2026 em três grupos: estatina não recomendada, estatina a ser considerada ou estatina recomendada.

• Além disso, aqueles sem diabetes e com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL foram distribuídos pelas novas categorias de risco cardiovascular em dez anos do PREVENT: baixo (<3%), limítrofe (3 a <5%), intermediário (5 a <10%) ou alto (≥10%).

Ao longo de dez anos, foram registrados 374 eventos cardiovasculares. Como esperado, a presença de cálcio coronariano identificou indivíduos de maior risco em praticamente todas as categorias.

Entre aqueles para os quais a estatina não era recomendada, a taxa de eventos foi de 1,2 por mil pessoas-ano quando o CAC era zero e de 4,5 quando havia cálcio. No grupo em que a estatina deveria ser considerada, essas taxas foram de 2,7 e 5,2, respectivamente. Já entre aqueles com indicação estabelecida de tratamento, o risco permaneceu elevado mesmo com CAC zero: 5,8 eventos por mil pessoas-ano, contra 16,6 na presença de cálcio.

🎯 Foi justamente na zona cinzenta que o escore mostrou seu maior valor.

• Nos pacientes com risco limítrofe pelo PREVENT, entre 3% e 5%, o CAC zero identificou um subgrupo cuja taxa observada de eventos ficou abaixo do limiar utilizado para considerar estatina ➡️ nesse cenário, o exame pode ajudar a adiar ou evitar o tratamento quando a decisão permanece incerta.

• Por outro lado, entre os pacientes com risco intermediário ou alto, o risco continuou acima do limiar terapêutico mesmo quando nenhuma calcificação coronariana foi encontrada.

E há ainda uma provocação no extremo oposto: entre indivíduos classificados como baixo risco, um CAC ≥100 identificou um pequeno grupo com carga aterosclerótica e risco maiores do que o PREVENT sugeria. Ou seja, o cálcio também pode revelar aquilo que a equação não conseguiu enxergar.

A mensagem final é que o PREVENT não aposentou o escore de cálcio, apenas redefiniu seu melhor lugar. O CAC parece mais útil quando a estimativa clínica deixa dúvidas, sobretudo no risco limítrofe.

Já em quem possui indicação clara de estatina, CAC zero não deve funcionar como salvo-conduto para suspender ou negar o tratamento. Nesses pacientes, o exame ajuda menos a decidir se tratar e mais a dimensionar quanto risco ainda existe e com que intensidade devemos preveni-lo.

Chegou, mas com polêmica

Caiu na Mídia

O noticiário mal teve tempo de comemorar antes que começassem os questionamentos.

A novidade foi celebrada como uma alternativa capaz de entregar reduções de LDL semelhantes às dos medicamentos injetáveis, mas com a conveniência de um comprimido diário. E os números realmente impressionam:

• No CORALreef Lipids, publicado no New England Journal of Medicine, 2.909 pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica ou risco aumentado foram randomizados para enlicitide 20 mg ou placebo.

• Em 24 semanas, o LDL caiu 57,1% com o medicamento e aumentou 3% com placebo, resultando em uma diferença ajustada de 55,8 pontos percentuais entre os grupos.

• Também houve reduções de aproximadamente 50% na apolipoproteína B, 53% no colesterol não HDL e 28% na lipoproteína(a).

Na prática, o enlicitide parece entregar por via oral uma potência até então reservada aos anti-PCSK9 injetáveis. Isso pode reduzir uma importante barreira de adesão e ampliar o acesso a uma classe ainda pouco utilizada, apesar de sua eficácia.

Mas foi justamente aí que a celebração ganhou uma dose de polêmica. Em seu Substack, o cardiologista Greg Katz levantou uma pergunta incômoda: sabemos que o enlicitide reduz intensamente o LDL, mas já sabemos que ele reduz infarto, AVC ou mortalidade?

A resposta, por enquanto, é não. O FDA aprovou o medicamento para redução do LDL, e não para prevenção de eventos cardiovasculares.

• Embora evolocumabe e alirocumabe tenham demonstrado benefício clínico e compartilhem o mesmo alvo terapêutico, o enlicitide é uma molécula diferente, um peptídeo macrocíclico oral, e não pode simplesmente “herdar” todos os resultados obtidos com os anticorpos monoclonais.

• O CORALreef Lipids avaliou predominantemente um marcador substituto, teve seguimento de apenas 52 semanas e não foi dimensionado para demonstrar benefício cardiovascular.

Isso significa que o medicamento não funciona? Muito pelo contrário.

A redução do LDL é robusta, o alvo biológico está solidamente validado e há bons motivos para acreditar que o benefício clínico virá. Entretanto, plausibilidade biológica e redução de biomarcadores não substituem um ensaio de desfechos.

Essa resposta ficará para o CORALreef Outcomes, estudo com mais de 14 mil pacientes e conclusão prevista para 2029.

O enlicitide chega como uma das novidades mais promissoras da terapia hipolipemiante: potente, oral e potencialmente capaz de democratizar a inibição da PCSK9. Mas sua aprovação também reforça uma velha lição da cardiologia: baixar o LDL é uma excelente notícia, só não é exatamente a mesma coisa que já ter demonstrado reduzir eventos. O comprimido chegou. A confirmação definitiva de seu impacto clínico ainda está a caminho.

Fique por dentro

🫀 Estimular o ventrículo direito pode cobrar um preço alto. O estudo LBBP-FAVOUR mostrou que o implante no ramo esquerdo reduziu significativamente o risco de cardiomiopatia induzida por estimulação em comparação ao marca-passo convencional, além de preservar melhor a função ventricular e a capacidade funcional em pacientes com alta dependência de estimulação.

🧲 Ressonância sem contraste? A inteligência artificial pode tornar isso realidade. Estudo multicêntrico publicado no JACC mostrou que a técnica de Virtual Native Enhancement (VNE), baseada em IA, identificou cicatriz miocárdica com alta precisão sem uso de gadolínio, podendo evitar o contraste em mais de dois terços dos pacientes encaminhados para avaliação de infarto prévio.

👦🏻 QT longo em crianças? Calma… Antes de se afobar, saiba que a imensa maioria evolui favoravelmente. Estudo espanhol publicado no EHJ mostra evolução de crianças com QT longo e reforça a importância da avaliação genética nestes pacientes para identificar desfechos adversos.

💊 Aspirina para todos? Talvez não mais. Revisão publicada no JACC mostra que a retirada precoce da aspirina, mantendo um inibidor de P2Y12 ou anticoagulante quando indicado, reduz sangramentos sem perda significativa de proteção isquêmica em pacientes selecionados com doença arterial coronariana, reforçando a tendência de individualizar a terapia antitrombótica.

🦀 Pacientes com câncer: como orientar a prática de atividade física e treinamento? O EHJ responde para nós em um lindo documento com orientações.

⏱️ Menor tempo de DAPT em pacientes com FA submetidos a angioplastia coronária planejada: mesmo resultado; menos eventos adversos graves. DAPT de 1 mês foi não inferior a 12 meses e apresentou menor risco de sangramentos graves.

👀 Nem toda morte súbita por infarto tem coronária obstruída. Estudo publicado no JACC mostrou que o infarto respondeu por 41% das mortes súbitas cardíacas confirmadas em autópsia, sendo 10% relacionadas a MINOCA.

🔜 TAVI bem feita começa muito antes da alta. Revisão do JACC: Cardiovascular Interventions propõe o conceito TAVR CODE (coaxialidade, orientação, profundidade e expansão) como estratégia para otimizar o implante da prótese, buscando maior durabilidade, melhor desempenho hemodinâmico, preservação do acesso coronariano e menor necessidade de marca-passo.

Texto original:

Toda semana, alguém chega ao meu consultório ou ao pronto-socorro com dor no peito, palpitação ou uma arritmia sem explicação óbvia e, em algum momento da investigação, duas perguntas simples raramente são feitas com o rigor que deveriam: você usa cannabis? Qual é o seu padrão de consumo de álcool?

Não é falta de interesse. É que, durante décadas, a cardiologia tratou essas duas substâncias como periféricas ao cuidado cardiovascular — questões de “estilo de vida”, quando muito, ou pior: como não sendo da nossa alçada.

Essa lacuna ficou mais perigosa nos últimos anos. A legalização da cannabis em boa parte do mundo mudou o acesso e a percepção de risco, mas não veio acompanhada de uma atualização equivalente na prática clínica.

E o consenso sobre álcool, que por muito tempo pareceu resolvido (“uma taça de vinho por dia protege o coração”), foi desmontado por metodologia mais rigorosa nos últimos dois anos.

Escolhemos esse tema exatamente por isso: é onde a distância entre o que a evidência mais recente mostra e o que ainda praticamos no dia a dia é maior. E, coincidentemente, é também um dos temas mais antigos da história humana — o que torna essa distância ainda mais intrigante.

Read more

O que você verá nesta edição:

💉 O verdadeiro perigo da testosterona. O problema pode estar menos no medicamento e mais em quem recebe a prescrição.

🫀 É 8 ou 80? Novos dados questionam se uma carga de extrassístoles abaixo de 10% realmente garante baixo risco de remodelamento cardíaco.

💊 A difícil arte de desprescrever. Um novo documento da AHA mostra por que retirar medicamentos também faz parte de uma boa prescrição.

O risco está em quem não precisa?

por Diandro Mota

Em meio ao eterno debate sobre se a reposição testosterona aumenta ou não o risco cardiovascular, é hora de mudar a pergunta:

Um estudo publicado no The Lancet procurou respondê-la da seguinte forma:

• Os autores analisaram 358.957 homens que iniciaram terapia com testosterona em 123 instituições de saúde ao redor do mundo.

• Dentre eles, compararam homens que receberam testosterona com diagnóstico documentado de hipogonadismo versus aqueles que iniciaram tratamento sem qualquer evidência registrada de deficiência hormonal.

Se você acha que são poucos aqueles que recebem sem indicação, você está bem enganado. Um em cada três homens que iniciou testosterona não apresentava evidência documentada de hipogonadismo.

Foram avaliados resultados após pareamento estatístico entre mais de 113 mil pacientes em cada grupo. Homens que receberam testosterona sem evidência de hipogonadismo apresentaram:

• 51% maior risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE);

• 90% maior risco de morte por qualquer causa;

• 23% maior risco de AVC isquêmico;

• 41% maior risco de parada cardíaca;

• 32% maior risco de insuficiência cardíaca.

Essas diferenças permaneceram consistentes mesmo após diversas análises de sensibilidade realizadas pelos autores.

🤔 Isso significa que testosterona faz mal?

Não necessariamente.

Os próprios autores deixam claro que os dados não contradizem ensaios clínicos como o TRAVERSE, que demonstraram segurança cardiovascular em pacientes com hipogonadismo confirmado e acompanhamento adequado.

A mensagem aqui é outra:

• O risco pode depender muito mais do contexto clínico do que do medicamento em si.

⚠️ Um detalhe importante:

Este foi um estudo observacional, utilizando prontuários eletrônicos. Isso significa que ele não prova causalidade.

É possível que existam fatores não medidos que expliquem parte da diferença observada, como:

• ⁠uso para fins estéticos ou esportivos;

• doses suprafisiológicas;

• menor acompanhamento médico;

• diferenças de estilo de vida.

Ainda assim, pela magnitude da amostra e pela consistência dos resultados, o trabalho levanta um sinal de alerta que merece atenção.

🎯 O que isso muda na prática?

Antes de prescrever testosterona, esteja convencido de que o paciente realmente tem uma indicação clínica para receber esse tratamento.

A medicina baseada em evidências continua reforçando um princípio antigo: reposição hormonal é tratamento. Não é estratégia de performance, rejuvenescimento ou otimização quando não há deficiência comprovada.

É 8 ou 80?

por Maria Júlia Souto

Aprendemos a dividir os pacientes com extrassístoles ventriculares em dois grupos < ou > 10%.

É aquele 8 ou 80 da cardiologia rs.

De um lado, aqueles com carga elevada (classicamente considerada > 10%), nos quais começamos a considerar o risco de cardiomiopatia induzida pela arritmia. Do outro, aqueles com cargas menores, muitas vezes acompanhados com relativa tranquilidade quando não apresentam cardiopatia estrutural ou disfunção ventricular.

É o sonho de qualquer residente: uma regra simples, objetiva e fácil de aplicar rs. Só faltou combinar com o miocárdio esse ponto de corte.

O objetivo era investigar o aparecimento de remodelamento cardíaco, definido por um desfecho composto que incluía disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, dilatação ventricular importante ou regurgitação mitral ou tricúspide moderada a importante.

Como esperado, os pacientes com carga ≥10% apresentaram mais alterações ao longo do seguimento. A surpresa estava no grupo intermediário.

• Em oito anos, o desfecho composto ocorreu em 8,7% dos pacientes com carga inferior a 1%, mas em 14,5% daqueles com carga entre 1% e 10% e em 14,4% dos que apresentavam carga ≥10%. Após o ajuste para possíveis confundidores, cargas entre 1% e 10% e ≥10% permaneceram associadas a aumentos de 89% e 50% no risco de remodelamento, respectivamente.

• A mesma direção foi observada quando os componentes foram analisados separadamente. A incidência de disfunção ventricular esquerda foi de 2,0%, 4,9% e 7,9%, enquanto a dilatação importante do ventrículo esquerdo ocorreu em 5,8%, 8,5% e 7,3% dos três grupos, respectivamente.

Isso não significa, porém, que uma carga de 2% seja tão perigosa quanto uma carga de 20%.

Como se trata de um estudo retrospectivo, com apenas 111 pacientes no grupo ≥10%, não é possível estabelecer uma relação linear entre a quantidade de extrassístoles e o risco.

O dado mais importante é outro: o tradicional ponto de corte de 10% pode não separar com precisão quem está ou não vulnerável ao remodelamento.

Na verdade, esse limite foi construído principalmente a partir de estudos com pacientes encaminhados para ablação, geralmente com cargas muito elevadas, frequentemente entre 20% e 33%. Transformamos uma referência clínica útil em uma espécie de fronteira biológica, mas os novos dados sugerem que o efeito das extrassístoles ocorre em um contínuo.

Outro achado ajuda a entender essa aparente contradição. Entre os 1.987 pacientes que repetiram o Holter após uma mediana de aproximadamente cinco anos, a correlação entre a carga inicial e a carga subsequente foi modesta. Em outras palavras, a quantidade de extrassístoles variou consideravelmente ao longo do tempo.

Assim, um Holter com carga de 5% pode não representar um fenótipo permanentemente de baixo risco. Pode ser apenas uma fotografia de 24 horas dentro de uma exposição arrítmica que flutua durante meses ou anos.

Além disso, a carga nunca explicou todos os casos. Alguns pacientes convivem com grande quantidade de extrassístoles sem desenvolver disfunção ventricular. Outros apresentam remodelamento com cargas menores. Dissincronia ventricular, potenciação pós-extrassistólica, alterações autonômicas, distúrbios no manejo do cálcio, inflamação, fibrose e características específicas da extrassístole podem modificar a resposta do miocárdio.

Duas pessoas com carga de 8%, portanto, não necessariamente carregam o mesmo risco.

Talvez a pergunta mais útil deixe de ser apenas “quantas extrassístoles existem?” e passe a incluir: “o que essas extrassístoles estão fazendo com este miocárdio?”.

🎯A consequência prática não é tratar precocemente todos os pacientes. É evitar que uma carga inferior a 10% funcione como certificado automático de benignidade. Diante de sintomas relevantes, aumento da carga, dilatação ventricular, redução progressiva da função ou regurgitação valvar funcional, pode ser razoável repetir o Holter e a avaliação ecocardiográfica, mesmo que o paciente ainda esteja abaixo do ponto de corte tradicional.

A difícil arte do desprescrever

por Marcos Meniconi

Há trabalhos que ninguém quer fazer. Os cardiologistas, menos ainda.

Um deles é revisar uma prescrição extensa e decidir quais medicamentos talvez já não precisem estar ali.

Prescrever faz parte da rotina. Desprescrever exige voltar atrás, reavaliar indicações e, às vezes, mexer em tratamentos iniciados por outros profissionais.

A mensagem central é que desprescrever também é prescrever bem. Mesmo na ausência de gatilhos ou eventos determinantes, uma abordagem proativa (em vez de reativa) para a desprescrição pode ser apropriada. A identificação de medicamentos potencialmente inadequados (MPIs) pode fornecer uma oportunidade para desprescrever, melhorando a qualidade do regime medicamentoso, otimizando sua relação risco-benefício e, em última análise, melhorando os desfechos.

• Tudo começa pela reconciliação medicamentosa. Não basta perguntar “quais remédios o senhor usa?”. É necessário construir uma lista completa, com nomes, doses, horários e vias de administração, além de verificar a indicação de cada fármaco.

• O processo envolve quatro etapas:

  • verificar o que o paciente realmente utiliza;

  • identificar discrepâncias ou problemas;

  • reconciliar o esquema por meio de decisões compartilhadas;

  • comunicar claramente as mudanças ao paciente e aos demais profissionais envolvidos.

Parece simples. Na prática, raramente é.

Além de expor as classes de medicamentos e a necessidade ou não de desmame, o artigo destaca itens de ação para a prática clínica:

1. Todos os médicos e profissionais de cardiologia precisam reconhecer a polifarmácia como um problema em potencial e considerar a desprescrição para otimizar as práticas gerais de prescrição.

2. Identificar a presença de reações adversas a medicamentos, polifarmácia, cascatas de prescrição e cuidados paliativos como gatilhos potenciais para considerar a desprescrição em pacientes com doença cardiovascular.

3. Realizar uma reconciliação medicamentosa minuciosa e utilizar ferramentas validadas que identifiquem MPIs e medicamentos potencialmente omitidos (ex.: critérios STOPP/START, FORTA).

4. Envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada ao considerar a desprescrição.

5. Comunicar-se, consultar e colaborar com os membros da equipe cardiovascular e com outras especialidades/profissionais para determinar se a desprescrição é justificada ou para implementar o plano de desprescrição.

6. Utilizar recursos e ferramentas de desprescrição para desenvolver e implementar o processo.

No fim, a proposta do documento é simples, embora nada fácil: todo cardiologista deveria olhar para a polifarmácia como um possível problema e incorporar a desprescrição à prática clínica.

Para você que se interessou e quer aprender mais sobre a desprescrição e ver exemplos da prática clínica, uma dica imperdível é consultar o site deprescribing.org. Nele, você vai encontrar mais material e dicas para a desprescrição consciente de medicações dos seus pacientes.

Fique por dentro

🏃🏽‍♀️ Exercício é vida! Mas como realizar um programa de exercícios em pacientes de alto risco e com múltiplas comorbidades? Quer uma dica? A AHA publicou um documento que pode te ajudar.

💊 Prasugrel assume a liderança entre os inibidores de P2Y12 após angioplastia. Metanálise com quase 49 mil pacientes mostrou que o prasugrel reduziu mais eventos cardiovasculares, infarto e trombose de stent do que ticagrelor e clopidogrel, mantendo um perfil de segurança favorável.

🤰🏻 Prótese biológica ou mecânica? Em mulheres que desejam engravidar, a resposta parece cada vez mais clara. Estudo nacional sueco mostrou que mulheres em idade reprodutiva submetidas à troca valvar aórtica com bioprótese apresentaram altas taxas de gestação e bom prognóstico cardiovascular em longo prazo, apesar da maior necessidade de reintervenções.

💙 Cada vez mais adultos, cada vez mais desafios: a nova era das cardiopatias congênitas cianóticas. Revisão publicada no JAMA mostra que avanços cirúrgicos transformaram a sobrevida de pacientes com tetralogia de Fallot, transposição das grandes artérias e circulação de Fontan.

🫀 Recuperação ventricular após LVAD é mais comum do que parece. Análise do registro europeu EUROMACS mostra que a melhora da função ventricular ocorre principalmente no primeiro ano após o implante, sendo que quase metade dos pacientes apresenta algum grau de recuperação.

🔜 Amiloidose TTR e de cadeia leve: tratamento avançado e direções futuras. Revisão minuciosa do The Lancet sobre amiloidose entrega muito em poucas páginas. Vale a pena conferir.

💉 Orientações multiprofissionais para pacientes em uso de canetas emagrecedoras. Pacientes em uso de medicações relacionadas a incretinas apresentam alterações funcionais, nutricionais e psicológicas que requerem atenção.

O tempo todo estamos discutindo o manejo da síndrome coronariana aguda. Sai uma diretriz nova, um grande ensaio clínico, uma revisão importante... e lá vamos nós atualizar o tratamento na sala de emergência.

A essa altura do campeonato, acredito que você já conduza um paciente com IAM na fase aguda quase de olhos fechados.

Mas basta esse mesmo paciente aparecer no consultório algumas semanas depois para as dúvidas começarem.

Percebe como, de repente, saímos do terreno relativamente confortável das diretrizes da fase aguda para um mundo cheio de decisões práticas, muitas delas pouco discutidas no dia a dia?

E talvez seja justamente nessa fase que tenhamos uma das maiores oportunidades de impactar o prognóstico do paciente. Afinal, a angioplastia termina em poucas horas; a prevenção secundária vai acompanhá-lo pelos próximos anos.
Foi pensando nisso que resolvi montar esta DozePrime.

• A ideia é construirmos uma abordagem prática e sistemática do paciente no pós-IAM, revisando desde as medicações fundamentais até o manejo das lesões residuais, além das dúvidas que mais aparecem no consultório sobre exercício físico, retorno ao trabalho, viagens e acompanhamento ambulatorial.

Read more

O que você verá nesta edição:

🩸 Nova era dos antiplaquetários. O novo consenso do ACC organiza a revolução da antiagregação plaquetária.

💪 Gordura ou músculo: quem pesa mais no risco cardiovascular? Um novo índice mostra que a obesidade sarcopênica pode prever IC e mortalidade melhor do que o IMC.

📎 Expectativa vs realidade. O registro PRIME-MR mostra que a clipagem mitral continua evoluindo, mas reforça que a durabilidade dos resultados será o principal desafio.

⚽ Com uma certa ajudinha... Será que a sildenafila realmente melhora o desempenho em grandes altitudes?

Nova era do uso dos antiplaquetários

por Maria Júlia Souto

Dizem que o futebol é feito de ciclos. Quem viveu o auge da seleção brasileira nos anos 2000 talvez esteja sofrendo um pouco com a realidade atual (sim, a derrota de ontem ainda dói 💔).

Se fôssemos fazer um paralelo com a cardiologia, poderíamos dizer que o AAS viveu algo parecido.

Durante muitos anos, ele foi o protagonista absoluto da doença aterosclerótica. Nos anos 1990 e início dos anos 2000, parecia resolver praticamente tudo: prevenção primária, prevenção secundária, pós-infarto, pós-angioplastia...

Mas o jogo mudou.

Vieram os inibidores do P2Y12, os stents farmacológicos, os estudos de dupla antiagregação, as estratégias de descalonamento, a monoterapia e até anticoagulantes em baixa dose.

Hoje, o AAS continua sendo um dos grandes nomes da cardiologia. Mas não faz “brilhar os olhos” de mais ninguém…

Foi justamente para organizar essa mudança de protagonismo que o American College of Cardiology publicou um novo consenso sobre terapia antiplaquetária na doença aterosclerótica. E a principal mensagem pode ser resumida em uma frase:

A decisão passou a depender de um equilíbrio constante entre dois adversários: o risco isquêmico e o risco de sangramento.

É esse balanço que determina praticamente todas as recomendações do documento.

• Na prevenção primária, por exemplo, o AAS definitivamente deixou de ocupar o papel que teve durante décadas.

• O documento reforça que seu uso rotineiro não deve mais ser recomendado. A aspirina pode ser considerada apenas em indivíduos entre 40 e 70 anos com alto risco cardiovascular e baixo risco de sangramento, devendo ser evitada rotineiramente após os 70 anos.

Na síndrome coronariana aguda, por outro lado, pouca coisa muda:

• A dupla antiagregação continua sendo a estratégia padrão por 12 meses, com preferência por prasugrel ou ticagrelor em relação ao clopidogrel na maioria dos pacientes submetidos à angioplastia.

  • Em idosos, entretanto, o clopidogrel continua sendo uma excelente alternativa pelo menor risco hemorrágico.

Mas talvez a maior mudança dos últimos anos esteja no que acontece depois da angioplastia:

• Se antes a dupla antiagregação era praticamente uma obrigação prolongada, hoje sabemos que muitos pacientes podem se beneficiar de estratégias mais curtas, seguidas de monoterapia com um inibidor do P2Y12, reduzindo sangramentos sem aumento significativo dos eventos isquêmicos em pacientes selecionados.

• Essa estratégia possui evidências mais robustas com ticagrelor e, em menor grau, com prasugrel, não devendo ser extrapolada indiscriminadamente para o clopidogrel.

Outra mensagem interessante aparece no seguimento de longo prazo:

• Após um ano do infarto, estudos recentes sugerem que o clopidogrel em monoterapia pode oferecer proteção isquêmica semelhante ou até superior ao AAS, com risco de sangramento semelhante ou menor, um conceito que provavelmente continuará ganhando espaço nos próximos anos.

Por fim, o grande mérito desse consenso é organizar ideias. Depois de anos acompanhando novos estudos, novos fármacos e mudanças na duração da dupla antiagregação, o consenso ajuda a estruturar o raciocínio para a tomada de decisão no consultório, na enfermaria e no seguimento após a alta.

Vale a pena guardar a figura a seguir:

Gordura vs Músculo. Quem vale mais?

por Diandro Mota

Você está diante de dois pacientes com obesidade, mesmo IMC, mesma circunferência abdominal, mas uma diferença crucial:

Um novo estudo publicado no Journal of the American College of Cardiology (JACC) sugere que a resposta é não.

Há décadas “quebramos a cabeça” utilizando o IMC como ferramenta para estratificação de risco. Quanto disso é gordura, quanto é músculo, e no fim de tudo isso o quanto de ganho de gordura que evoluiu com progressiva perda de massa magra?

E aí surgiu o fenômeno conhecido como “paradoxo da obesidade”, especialmente na insuficiência cardíaca, em que indivíduos com IMC mais elevado nem sempre apresentam pior prognóstico.

Aí é que entra: talvez o problema nunca tenha sido o peso, e sim a composição corporal.

O que os pesquisadores fizeram?

• Utilizando 55.768 ressonâncias magnéticas cardíacas do UK Biobank, os autores desenvolveram um algoritmo de inteligência artificial capaz de medir automaticamente a massa do músculo peitoral.

• A partir dessa medida, criaram um novo índice extremamente simples: Peso corporal ÷ massa do músculo peitoral

• Quanto maior esse índice:

  • ⁠maior o excesso de gordura;

  • menor a quantidade de músculo.

Ou seja: maior grau de obesidade sarcopênica.

Cada aumento de um desvio-padrão nesse índice esteve associado a:

• 31% maior risco de insuficiência cardíaca;

• 51% maior risco de morte cardiovascular;

• 37% maior risco de mortalidade por todas as causas.

🎯 Mais interessante ainda: esse novo marcador foi superior ao IMC, à relação cintura-estatura e à relação cintura-quadril para prever esses desfechos.

Pacientes com maior obesidade sarcopênica apresentaram um padrão de remodelamento cardíaco desfavorável, incluindo alterações estruturais compatíveis com maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Isso sugere que a perda de massa muscular não é apenas consequência do envelhecimento. Ela pode fazer parte do próprio processo biológico que aumenta o risco cardiovascular.

Um detalhe que aponta para o futuro: o estudo também identificou o ACVR2B, alvo do bimagrumab, medicamento atualmente estudado em associação à semaglutida com o objetivo de preservar massa magra enquanto promove perda de gordura.

Isso sinaliza uma possível mudança de paradigma. Se as terapias para perda de peso já são realidades, o desafio do futuro será perder gordura sem perder músculo.

Expectativa vs realidade

por Marcos Meniconi

Uma das maiores virtudes dos registros é nos lembrar de que a medicina real costuma ser bem diferente da medicina dos grandes ensaios clínicos.

• Nos trials, encontramos pacientes cuidadosamente selecionados, centros altamente especializados e operadores extremamente experientes. No consultório e no Heart Team, a história costuma ser outra.

A insuficiência mitral degenerativa representa o cenário mais desafiador para a clipagem:

• Ao contrário da IM secundária, em que a recorrência costuma refletir a progressão do remodelamento ventricular, na IM primária existe uma doença estrutural dos folhetos, tornando a durabilidade da reparação um desafio muito maior.

Mesmo assim, a evolução dos últimos anos é bastante animadora.

O PRIME-MR mostrou uma redução progressiva das complicações, melhora da eficácia técnica e resultados cada vez mais duradouros com as novas gerações de dispositivos.

A proporção de pacientes que receberam alta com insuficiência mitral discreta ou ausente aumentou de 54% para 68%, enquanto os resultados estáveis após um ano passaram de 63,6% para 74,4% ao longo das diferentes gerações de dispositivos.

Os números ficaram discretamente abaixo dos observados nos estudos CLASP e EXPAND G4.

Mas isso provavelmente representa uma boa notícia.

Diferentemente desses estudos patrocinados pela indústria, o PRIME-MR incluiu uma população muito mais próxima daquela que encontramos na prática clínica diária, com anatomias mais variadas e menor seleção dos pacientes.

E além dos resultados imediatos, vale muito o que acontece depois: embora a clipagem tenha evoluído muito, a recorrência da insuficiência mitral continua sendo uma preocupação. Dados recentes mostram que a recorrência de IM e a necessidade de nova intervenção podem atingir aproximadamente 17% e 9%, respectivamente, em cinco anos. Além disso, quando uma nova clipagem é necessária, a recorrência de insuficiência mitral em um ano pode variar entre 20% e 40%.

É justamente nesse cenário que ainda entram as próteses de substituição mitral percutânea (TMVR). Ao substituir completamente a valva, essas tecnologias oferecem uma eliminação muito mais previsível da regurgitação e podem representar uma alternativa tanto para anatomias desfavoráveis quanto para falhas da clipagem. Por outro lado, ainda enfrentam limitações importantes, principalmente relacionadas à elegibilidade anatômica e ao risco de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.

Assim, o PRIME-MR mostra que a clipagem mitral continua evoluindo.

O futuro da intervenção mitral está em decidir entre clipar ou trocar a valva, entendendo qual estratégia oferece o melhor equilíbrio entre segurança, durabilidade e perfil anatômico de cada paciente.

Na cardiologia estrutural, o sucesso do procedimento já não é medido apenas pela alta hospitalar. Cada vez mais, ele será medido anos depois.

Com uma certa ajudinha…

Caiu na Mídia

Não foi fácil.

A Inglaterra precisou enfrentar uma torcida hostil, o calor... e os mais de 2.200 metros de altitude do Estádio Azteca para garantir vaga nas quartas de final da Copa do Mundo.

Mas o assunto que roubou a cena nem foi a atuação dentro de campo.

Não, não era uma câmara hiperbárica. Nem treinamento em máscara. Muito menos um cilindro de oxigênio escondido no vestiário. O protagonista da história seria... o Viagra® (ou, melhor dizendo, a sildenafila).

A justificativa parece fazer sentido à primeira vista: se ele promove vasodilatação pulmonar, será que conseguiria melhorar a oxigenação e, consequentemente, o desempenho físico em grandes altitudes?

Na teoria, parece o cenário perfeito para melhorar a performance. Na prática, porém, a história é outra.

• Os estudos mostram que, ao nível do mar, os inibidores da PDE-5 não melhoram VO₂ máximo, limiar anaeróbio ou desempenho físico em atletas treinados.

• Já em grandes altitudes, alguns trabalhos observaram redução da pressão pulmonar e melhora da capacidade de exercício, mas os benefícios parecem ocorrer principalmente em indivíduos com maior resposta vasoconstritora à hipóxia (e não de forma universal).

Ou seja: existe uma base fisiológica para o uso do sildenafila em altitude, mas isso está longe de significar que ele seja um “doping” capaz de transformar qualquer jogador em um atleta melhor.

Aliás, esse é justamente um dos motivos pelos quais o medicamento não faz parte da lista de substâncias proibidas da WADA (ninguém é besta né?!).

Se os ingleses apelaram para a azulzinha, talvez nunca saibamos. O que sabemos é que a ciência até dá algum respaldo para seu uso em condições muito específicas de altitude, mas definitivamente não o suficiente para transformá-lo em um "atalho" para a vitória.

Fique por dentro

🚨 Não viu??! As sociedades europeia e americana publicaram a nova Definição Universal de Insuficiência Cardíaca. E, adiantados a tudo e todos, já publicamos uma DozePrime com todas as novidades, não deixe de conferir!

🫀 A gordura ao redor do coração pode prever insuficiência cardíaca antes dos sintomas aparecerem. Estudo publicado no JACC utilizou inteligência artificial para analisar a gordura epicárdica em mais de 72 mil angiotomografias coronárias e criou uma assinatura radiômica capaz de identificar pacientes com risco muito elevado de insuficiência cardíaca, independentemente dos fatores de risco tradicionais, da quantidade de gordura epicárdica e da gravidade da doença coronariana.

🪲 A cardiopatia chagásica é diferente. Análise conjunta dos estudos ATMOSPHERE, PARADIGM-HF e GALACTIC-HF, com mais de 23 mil pacientes, mostrou que portadores de cardiomiopatia chagásica apresentaram maior risco de hospitalização por insuficiência cardíaca, morte cardiovascular, mortalidade total e, de forma marcante, AVC quando comparados às demais etiologias de fração de ejeção reduzida.

💉 Estimular o nervo vago pode mudar a história da insuficiência cardíaca? Ainda é cedo para responder. No estudo ANTHEM-HFrEF, interrompido precocemente, a estimulação vagal mostrou segurança, boa ativação autonômica e sinais de melhora em sintomas e capacidade funcional.

🩸 Anticoagulantes diretos já são a regra, mas ainda há espaço para usá-los melhor. Documento científico do American College of Cardiology revisa as evidências sobre os DOACs e reforça seu papel como primeira escolha na fibrilação atrial e no tromboembolismo venoso.

🦀 A cardiotoxicidade do tratamento do câncer pode estar escrita no sangue antes de aparecer no ecocardiograma. Estudo em pacientes com câncer de mama identificou proteínas e metabólitos associados ao remodelamento e à disfunção cardíaca durante o tratamento com antraciclinas e trastuzumabe.

🧶 FFR sem fio-guia: a fisiologia coronariana está prestes a ficar mais simples. Editorial do NEJM destaca que a avaliação funcional derivada da angiografia (FFRangio) pode ampliar o uso da fisiologia coronariana ao eliminar a necessidade de fio de pressão e hiperemia, mantendo resultados clínicos semelhantes aos métodos invasivos tradicionais.

Esse foi um daqueles artigos que fazem a gente parar a programação habitual da Prime para falar dele.

Apesar de curto e bastante objetivo, o documento incorpora mudanças que refletem tudo o que aprendemos sobre insuficiência cardíaca nos últimos cinco anos. E algumas delas têm potencial para mudar a forma como enxergamos nossos pacientes no dia a dia.

Vamos nessa?

Read more

O que você verá nesta edição:

🔄 MINOCA vai mudar de nome? Entenda por que uma simples troca na letra “I” pode transformar a forma como encaramos esses pacientes.

🧬 Lp(a) e inflamação: afinal, por que alguns pacientes desenvolvem doença coronariana precoce e outros não?

💉 Lesão renal pelo contraste: será que o nicorandil finalmente encontrou espaço onde tantas outras estratégias falharam?

📺 Caiu na Mídia: o infarto de Fernando Gago e a lembrança de que nem todo paciente chega ao PS com a mão no peito.

Muda-se a aparência. Mantém-se a essência.

por Maria Júlia Souto

Messi e CR7, duas figuras que representam a essência do futebol e desta Copa do Mundo.

Mudaram ao longo dos anos. De Barcelona, para Paris, para Miami; de Manchester, para Madri, para Turim, para a Arábia. Seu poder de influência sobre o futebol? Indiscutivelmente o mesmo.

Permitam-me fazer um paralelo com o mundo da MINOCA.

Hoje, MINOCA significa Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries.

Os autores sugerem uma pequena alteração:

Myocardial Injury with Non-Obstructive Coronary Arteries.

OOOHH… Que diferença! rs

Parece até uma frescura semântica, mas na prática traz impacto.

As diretrizes europeias de 2023 já defendiam a seguinte ideia: MINOCA deve ser encarado como um working diagnosis, e não como um diagnóstico definitivo.

É aí que está a ideia da mudança: quando escrevemos “infarto” logo na admissão, transmitimos a ideia de que o diagnóstico já está estabelecido.

Mas, na realidade, isso está longe de acontecer.

Meta-análises recentes mostram que menos de um terço dos pacientes inicialmente classificados como MINOCA acabam tendo, de fato, um infarto confirmado após investigação completa.

• Na maioria dos casos, o diagnóstico final é outro: miocardite, síndrome de Takotsubo, cardiomiopatias ou doenças microvasculares, entre outras causas de lesão miocárdica.

Por isso, os autores defendem que “lesão miocárdica” representa melhor esse momento inicial da investigação.

O paciente apresenta dor torácica, elevação transitória da troponina e coronárias sem obstruções significativas. Mas ainda não sabemos o porquê.

Será preciso lançar mão de ressonância magnética cardíaca, imagem intracoronária, testes funcionais e outros exames para chegar ao diagnóstico definitivo.

🎯 A proposta, portanto, muda a nossa forma de pensar e destaca a importância de investigar melhor esse paciente.

A Lp(a) não trabalha sozinha.

por Diandro Mota

Hoje, já é uma verdade: a lipoproteína(a) [Lp(a)] elevada representa um fator de risco cardiovascular praticamente determinado pela genética.

Mas uma pergunta sempre permaneceu sem resposta: por que algumas pessoas com Lp(a) muito elevada desenvolvem doença coronariana precocemente, enquanto outras passam décadas sem apresentar nenhum evento?

Os pesquisadores analisaram mais de 43 mil participantes do UK Biobank, acompanhados por cerca de 13 anos, para investigar se diferentes biomarcadores inflamatórios seriam capazes de modificar o risco cardiovascular associado à Lp(a).

• Foram avaliadas IL-1β, IL-18, IL-6, proteína C-reativa ultrassensível (PCR-us) e a relação neutrófilo/linfócito (NLR).

🎯 Todos esses marcadores estiveram associados a maior risco de doença arterial coronariana. Mas apenas um deles realmente modificou o impacto da Lp(a): a interleucina-6 (IL-6).

Entre os indivíduos com níveis mais elevados de IL-6, uma Lp(a) ≥125 nmol/L aumentou significativamente o risco de doença coronariana (HR 1,43). Já entre aqueles no quartil mais baixo de IL-6, esse excesso de risco foi muito menor e deixou de ser estatisticamente significativo (HR 1,09).

• Em outras palavras, a inflamação parece funcionar como um verdadeiro amplificador do risco genético.

Curiosamente, esse comportamento não foi observado na estenose da válvula aórtica.

Embora IL-6, PCR-us e NLR também estivessem associados ao desenvolvimento da doença valvar, nenhum deles modificou o impacto da Lp(a). Isso sugere que, apesar de compartilharem fatores de risco, a aterosclerose coronariana e a estenose aórtica provavelmente possuem mecanismos biológicos distintos.

O estudo também traz uma mensagem importante para a cardiologia de precisão.

Talvez a pergunta mais interessante seja:

“Em que contexto inflamatório essa Lp(a) está atuando?”

Essa visão pode ajudar a refinar a estratificação de risco e, no futuro, identificar quais pacientes têm maior probabilidade de se beneficiar das novas terapias redutoras de Lp(a) ou até mesmo de estratégias anti-inflamatórias direcionadas à via da IL-6, atualmente em investigação.

Não é só hidratar?

por Marcos Meniconi

Durante muitos anos, praticamente toda tentativa de prevenir a lesão renal associada ao contraste terminou da mesma forma: resultados promissores em estudos iniciais, mas pouca ou nenhuma incorporação à prática clínica.

No fim das contas, o que permaneceu foi a hidratação adequada, buscando manter o paciente em euvolemia.

Os autores avaliaram 585 pacientes com disfunção renal submetidos à intervenção coronária percutânea, randomizados para três estratégias:

• Nicorandil 5 mg a cada 8 horas;

• Nicorandil 10 mg a cada 8 horas;

• Hidratação salina isoladamente.

🎯 O objetivo era simples: verificar se o nicorandil, associado à hidratação convencional, seria capaz de reduzir a incidência de lesão renal aguda associada ao contraste.

E os resultados foram animadores:

• A incidência de lesão renal foi de 19,8% no grupo controle, caindo para 10,9% com a dose convencional de nicorandil e para 8,7% com a dose mais alta.

• Isso correspondeu a uma redução relativa do risco de aproximadamente 50% e 61%, respectivamente, sugerindo inclusive um possível efeito dose–resposta.

• Além disso, os pacientes tratados com nicorandil apresentaram melhor comportamento de marcadores laboratoriais de função renal e inflamação, como creatinina, cistatina C e proteína C-reativa.

À primeira vista, o estudo parece trazer uma estratégia simples, barata e facilmente incorporável à prática clínica.

Mas vale um pouco de cautela: o desfecho avaliado foi exclusivamente a ocorrência de lesão renal associada ao contraste, um marcador laboratorial.

Não sabemos se essa redução se traduz em benefícios que realmente importam ao paciente, como menor necessidade de diálise, redução do tempo de internação, menor mortalidade ou preservação da função renal a longo prazo.

Além disso, nossa compreensão sobre a chamada “nefropatia induzida por contraste” mudou bastante nas últimas duas décadas.

Hoje entendemos que o contraste costuma ser apenas um dos componentes de um cenário muito mais complexo, envolvendo idade avançada, doença renal prévia, insuficiência cardíaca, hipotensão, sepse e outras condições clínicas. Não por acaso, o termo lesão renal associada ao contraste vem substituindo progressivamente o antigo conceito de lesão induzida pelo contraste.

Por enquanto, nos mantemos na boa e velha hidratação e controle dos demais fatores de risco. Mas o estudo nos faz lembrar que mesmo temas que parecem encerrados merecem ser revisitados quando novas hipóteses surgem.

Resta saber se o nicorandil conseguirá ir além da melhora de marcadores laboratoriais e demonstrar impacto nos desfechos clínicos que realmente mudam a vida dos pacientes.

🎙️ E se você quiser se aprofundar nessa discussão, sugiro que ouça o episódio #167 do DozeCast com a participação do Dr Igor Pietrobom, no qual discutimos todos os mitos e verdades dos Rins x Contraste.

O infarto que ninguém percebeu

Caiu na Mídia

Se nas últimas semanas apenas a Copa do Mundo ocupou a sua TV, talvez essa notícia tenha passado despercebida.

O ex-volante do Real Madrid e da seleção argentina Fernando Gago, hoje técnico da Universidad de Chile, passou mal após a vitória de sua equipe pelo Campeonato Chileno. Apesar de ainda conceder entrevista coletiva, já apresentava sinais claros de desconforto. Horas depois, foi internado e, segundo veículos da imprensa argentina, sofreu um infarto agudo do miocárdio, sendo submetido a um procedimento de urgência.

O caso é bastante educativo por desmontar uma imagem que muitos de nós carregamos sobre o infarto. Vai esperando que todo paciente com infarto vai chegar ao PS com a mão no peito e sinal de Levine…

Muitas vezes ele apenas parece “estranho”: inquieto, pálido, com dificuldade para encontrar as palavras, respirando diferente, pedindo água ou dizendo que está apenas com um mal-estar.

Gastura, arroto preso, “dr, seu Fulano está estranho”… Quantas dessas já ouvimos no nosso plantão, não é mesmo?!

É exatamente isso que parece acontecer na entrevista de Gago. Obviamente, não é possível afirmar retrospectivamente quais sintomas ele apresentava naquele momento, mas o vídeo ilustra muito bem como um infarto pode se manifestar de forma muito menos dramática do que imaginamos.

• E vale lembrar outro detalhe importante: o infarto é um processo, não um evento instantâneo. A oclusão coronariana pode evoluir ao longo de minutos ou horas, permitindo que o paciente converse, caminhe ou até trabalhe antes de procurar atendimento.

Por isso, a orientação da última diretriz de Dor Torácica da SBC é de abandonarmos os conceitos de dor “típica” e “atípica”, priorizando a realização do ECG o mais rápido possível.

Reconhecer sintomas e agir precocemente continua sendo uma das intervenções que mais salvam vidas em cardiologia.

Fique por dentro

👀 Uma nova fronteira no tratamento da insuficiência cardíaca? Relato publicado no EuroIntervention descreve a primeira experiência clínica europeia com a aproximação percutânea dos músculos papilares (VSling) em um paciente com cardiomiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca avançada.

⏳ Durabilidade da TAVI ganha mais um capítulo tranquilizador. Aos 7 anos, o estudo PARTNER 3 mostrou que TAVI com SAPIEN 3 e cirurgia apresentaram durabilidade semelhante, com baixas taxas de deterioração estrutural da prótese, falência valvar e reintervenção.

⚡️Após a ablação da FA, já é seguro suspender a terapia da insuficiência cardíaca? Ainda não. Em estudo piloto randomizado, 13% dos pacientes que interromperam gradualmente a terapia otimizada apresentaram piora da insuficiência cardíaca, enquanto não houve eventos no grupo que manteve o tratamento.

🚭 Fazer a população parar de fumar salva vidas.. Quem diria, não é mesmo?! rs Estudo publicado no JAMA Network Open mostrou que a implementação de leis antitabagismo esteve associada a uma redução sustentada da mortalidade cardiovascular ao longo de 12 anos.

🚺 Menopausa e angina: o elo pode estar na microcirculação. Revisão da revista HEART destaca a disfunção microvascular coronariana como uma importante causa de síndrome coronariana crônica em mulheres na menopausa.

🇧🇷 Doença valvar também é um desafio de saúde pública no Brasil. Dados do ELSA-Brasil mostram que a doença valvar moderada/grave, embora presente em apenas 2,4% da população estudada, esteve associada a maior remodelamento cardíaco, pior função ventricular e aumento de quase quatro vezes na mortalidade em 10 anos.

🫀 IC no período periparto. Documento da AHA apresenta importante marco no cuidado das mulheres no período de pré e pós concepção.

🩸 Aos intensivistas: como manejar a administração de sangue e anemia no perioperatório de cirurgia cardíaca? Outro documento da AHA explica as evidências e recomendações no cuidado dos pacientes da cirurgia cardíaca.

Minha primeira expectativa é que você tenha me julgado ao ler o título desta DozePrime rs.

Afinal, não é de hoje que existe uma recomendação para abandonarmos o termo “miocárdio não-compactado” e passarmos a utilizar “hipertrabeculação do ventrículo esquerdo”.

Está por fora? Dá uma olhada no que a diretriz de miocardiopatias da ESC de 2023 recomenda:

Mas a história fica ainda mais interessante:

• Grande parte dos cardiologistas que trabalham com imagem aprendeu a diagnosticar o chamado miocárdio não-compactado utilizando critérios propostos por um dos nomes mais importantes da ressonância cardíaca nesse tema: Steffen Petersen.

• Pois foi justamente Petersen quem liderou, em 2023, um documento de especialistas publicado no JACC que praticamente virou essa história de cabeça para baixo.

A grande questão levantada na revisão é que o famoso "miocárdio não-compactado" talvez nunca tenha existido da forma como imaginávamos.

E, apesar de tudo isso parecer até um pouco “antigo” (pelo menos para os parâmetros DozeNews rs), a confusão permanece viva nos ambulatórios, nos laudos e nas discussões de caso.

Então chegou a hora de colocar alguns pontos nos is.

Read more

O que você verá nesta edição:

📏 O aneurisma não leu a diretriz. Será que apenas o diâmetro da aorta é suficiente estratificar o risco?

⌚ Seu smartwatch está prestes a mudar o acompanhamento da fibrilação atrial? Dispositivos vestíveis agora vão além de apenas identificar episódios de FA.

🎈 Chegou a vez do balão farmacológico? O estudo SELUTION colocou balões eluidores de sirolimus frente a frente com os stents farmacológicos.

📚 Fique por dentro. Novidades sobre hipertensão arterial, aficamten na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, durabilidade do TAVI, síndrome CKM, insuficiência cardíaca no idoso, cardio-oncologia e muito mais.

O aneurisma não leu a diretriz

por Maria Júlia Souto

Durante décadas, aprendemos uma regra relativamente simples sobre aneurisma de aorta torácica.

• Mediu 5,5 cm? Pensar em cirurgia.

• Menor que isso? Acompanhar.

O problema é que a aorta parece não respeitar muito bem essa lógica.

A primeira mensagem é simples: talvez devêssemos começar a olhar para o tamanho da aorta da mesma forma que fazemos com a massa ventricular ou com o volume atrial.

Ou seja, levando em consideração o tamanho do paciente.

Os autores destacam que índices como o Aortic Size Index (ASI), o Aortic Height Index (AHI) e a razão entre área da aorta e altura podem identificar pacientes de maior risco que passariam despercebidos quando utilizamos apenas medidas absolutas. Isso parece particularmente importante em mulheres, que frequentemente apresentam dissecções em diâmetros menores.

Mas a discussão vai muito além da indexação. A revisão apresenta uma série de novos biomarcadores anatômicos e funcionais que podem representar melhor a biologia da doença.

Entre eles:

Volume aórtico

• Em alguns estudos, o volume da aorta apresentou melhor capacidade de identificar pacientes que evoluíram para dissecção quando comparado ao diâmetro máximo isolado. A ideia é intuitiva: uma estrutura tridimensional provavelmente não pode ser resumida adequadamente por uma única medida linear.

Alongamento e tortuosidade

• A aorta não apenas dilata. Ela também alonga e se torna mais tortuosa ao longo do tempo. Essas alterações geométricas parecem associar-se a maior risco de eventos e podem refletir remodelamento vascular mais avançado.

Vascular Deformation Mapping (VDM)

Uma das tecnologias mais fascinantes apresentadas.

• A técnica utiliza registros tridimensionais de exames seriados para mapear exatamente onde a aorta está crescendo. Em vez de perguntar “quanto cresceu?”, passamos a perguntar “onde está crescendo?”. Isso permite identificar regiões de remodelamento acelerado que podem passar despercebidas pelas medidas convencionais.

Fluxo 4D por ressonância magnética

• A ressonância com fluxo 4D permite estudar deslocamento do jato, turbulência e tensão de cisalhamento da parede (wall shear stress).

• Diversos estudos sugerem que alterações nesses parâmetros se associam a crescimento mais rápido do aneurisma e a alterações histológicas da parede aórtica.

Função da aorta

A parte mais provocativa da revisão.

• Os autores defendem que devemos parar de enxergar a aorta apenas como um tubo que dilata e começar a avaliá-la como um órgão funcional.

• Rigidez arterial, pressão central, carga pulsátil e idade vascular apresentaram associação independente com crescimento mais acelerado dos aneurismas. Em alguns estudos, essas variáveis agregaram mais informação prognóstica do que o próprio diâmetro.

Claro que ainda não estamos prontos para abandonar o diâmetro.

Nenhum desses biomarcadores possui, atualmente, limiares validados para indicar cirurgia ou substituir as recomendações das diretrizes. Mas a direção parece bastante clara.

O futuro da estratificação de risco da aorta provavelmente será multiparamétrico. Duas aortas com 4,8 cm podem ter riscos completamente diferentes.

Seu smartwatch está prestes a mudar a forma como acompanhamos a fibrilação atrial?

por Diandro Mota

Durante anos, falamos sobre o potencial dos dispositivos vestíveis para identificar fibrilação atrial (FA).

Até aí não há dúvidas, são inúmeros trabalhos e uma crescente experiência clínica.

Os pesquisadores acompanharam 728 pacientes com fibrilação atrial que utilizaram simultaneamente um smartwatch equipado com tecnologia de fotopletismografia (PPG) e um monitor eletrocardiográfico contínuo, considerado o padrão de referência. Ao longo de aproximadamente 20 horas de monitorização por paciente, foram analisados mais de 1,4 milhão de segmentos de dados.

• A tecnologia baseada em PPG alcançou sensibilidade de 98,7% e especificidade de 99,6% para identificação da fibrilação atrial nos períodos válidos de monitorização.

• Mais interessante ainda foi a capacidade de estimar a chamada carga de fibrilação atrial (AF burden), ou seja, a proporção do tempo em que o paciente permanece em arritmia: a correlação entre as estimativas do smartwatch e as medidas obtidas pelo eletrocardiograma foi praticamente perfeita (r = 0,999).

Cada vez mais entendemos que a fibrilação atrial não é apenas uma condição binária: presente ou ausente. A quantidade de tempo que o paciente passa em fibrilação parece estar relacionada ao risco de desfechos clínicos importantes, como AVC, insuficiência cardíaca e mortalidade.

Talvez o futuro do acompanhamento desses pacientes não esteja apenas em responder se houve um episódio de FA, mas em responder uma pergunta muito mais relevante: quanto de fibrilação atrial esse paciente está acumulando ao longo das semanas, meses e anos?

Naturalmente, ainda existem limitações. A qualidade dos sinais foi significativamente melhor durante a noite do que durante o dia, refletindo o impacto dos movimentos e artefatos sobre a tecnologia PPG. Além disso, o estudo avaliou pacientes já diagnosticados com fibrilação atrial e candidatos à ablação, um cenário diferente da população geral.

Mesmo assim, a mensagem é clara.

Os wearables estão evoluindo rapidamente de ferramentas de rastreamento para instrumentos de monitorização clínica contínua. À medida que algoritmos de inteligência artificial se tornam mais sofisticados, a combinação entre sensores vestíveis e análise avançada de dados pode transformar a forma como acompanhamos doenças cardiovasculares crônicas.

Chegou a vez do balão farmacológico?

por Marcos Meniconi

Durante os últimos 20 anos, a intervenção coronária percutânea caminhou praticamente em uma única direção: mais stents, melhores stents e stents cada vez mais sofisticados.

Mas uma pergunta começou a ganhar força recentemente: será que todo paciente realmente precisa de um stent?

Os pesquisadores compararam duas estratégias para tratamento de lesões coronárias de novo:

• Estratégia baseada em balão farmacológico com sirolimus (SEB), utilizando stent apenas quando necessário (“bailout”);

• Estratégia convencional com implante sistemático de stent farmacológico (DES).

Mais de 3.300 pacientes foram randomizados e acompanhados por 1 ano.

⏸️ Antes de vermos os resultados, um detalhe importante:

Mesmo no grupo do balão, cerca de 21% dos pacientes precisaram de implante de stent durante o procedimento. Ou seja, na prática, uma parcela considerável das lesões ainda necessitou de suporte mecânico definitivo.

E o que aconteceu?

• O desfecho primário, um composto de morte cardíaca, infarto relacionado ao vaso-alvo ou nova revascularização do vaso-alvo, ocorreu em 5,3% dos pacientes tratados com a estratégia baseada em balão e em 4,4% daqueles tratados com stent sistemático.

Pela análise principal do estudo, baseada em intenção de tratar, a estratégia com balão atingiu o critério de não inferioridade.

À primeira vista, portanto, parece que temos uma alternativa viável ao implante rotineiro de stents. Mas tem mais história por aí…

Quando os autores analisaram apenas os pacientes que efetivamente seguiram o protocolo planejado, a chamada análise por protocolo, a não inferioridade deixou de ser demonstrada.

• Além disso, um resultado merece atenção: a necessidade de nova revascularização do vaso-alvo foi mais frequente na estratégia baseada em balão (3,3% versus 2,1%).

• Por outro lado, os desfechos de segurança foram bastante semelhantes, incluindo eventos raros, como trombose da lesão tratada.

🎯 E por que a diferença entre as análises importa?

Aqui vale uma rápida pausa metodológica.

A análise por intenção de tratar (ITT) responde à pergunta: “O que acontece se eu recomendar essa estratégia para meus pacientes na vida real?”

• Todos os pacientes permanecem no grupo para o qual foram originalmente sorteados, mesmo que mudem de tratamento durante o estudo.

Já a análise por protocolo (PP) tenta responder outra pergunta: “O que acontece quando o tratamento é seguido exatamente como planejado?”

• Nela, pacientes que fogem do protocolo são excluídos ou reclassificados.

Por isso, a análise ITT costuma refletir melhor a prática clínica, enquanto a PP avalia a eficácia “pura” da intervenção.

E foi justamente aí que surgiu a principal mensagem do estudo.

A estratégia baseada em balão parece funcionar bem quando analisamos o cenário do mundo real, mas seus resultados se tornam menos robustos quando observamos apenas os pacientes que seguiram rigorosamente o tratamento proposto.

Em outras palavras: o balão farmacológico continua ganhando espaço e mostrou resultados bastante encorajadores.

Mas talvez ainda seja cedo para decretar o fim do reinado dos stents.

Fique por dentro

💊 A revolução no tratamento da hipertensão. Revisão destaca que as novas diretrizes AHA/ACC 2025 consolidam metas mais agressivas de pressão arterial (<130/80 mmHg para todos e PAS <120 mmHg quando possível) e inauguram uma nova fase terapêutica, com drogas que atuam em vias antes inexploradas, como endotelina, síntese de aldosterona e angiotensinogênio.

🤔 Hora de repensar o tratamento inicial da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva? No estudo MAPLE-HCM, o aficamten superou o metoprolol em múltiplos parâmetros de capacidade funcional, melhorando desempenho durante o exercício, recuperação pós-esforço e consumo de oxigênio.

🔎 E vamos seguindo… O seguimento do estudo Evolut Low Risk mostrou taxas semelhantes de morte ou AVC incapacitante entre TAVI e cirurgia. Porém, aos 7 anos, a necessidade de reintervenção foi maior após TAVI, principalmente por insuficiência aórtica, reforçando que a durabilidade das próteses transcateter segue sendo um ponto central na discussão dos pacientes mais jovens e de baixo risco cirúrgico.

👀 A síndrome CKM escancara um problema: tratar ainda é muito menos comum do que deveria. Análise nacional dos EUA mostrou que apenas metade dos pacientes com hipertensão ou dislipidemia recebe tratamento adequado, e menos de 50% dos tratados atingem metas de pressão arterial ou controle glicêmico.

👴🏼 Dificuldades no manejo de IC no paciente idoso? Documento da AHA fornece orientações interessantes visando melhora do cuidado destes pacientes englobando questoes médicas, psíquicas e sociais.

🎯 Cardio-oncologia em alta: documento da AHA propõe desfechos importantes para pesquisas.

🥊 Debate de alto nível. EHJ promove debate interessante sobre qual deve ser a principal abordagem dos pacientes com estenose aórtica: cirurgia ou TAVI?

Imagine uma doença que pode começar com uma simples dor de garganta e terminar décadas depois em uma troca valvar.

Apesar de parecer um capítulo da cardiologia do século passado, a febre reumática continua sendo uma das principais causas de valvopatia adquirida em crianças e adultos jovens em países de baixa e média renda.

Em outras palavras, constantemente você encontrará pacientes no seu consultório que tenham sequelas dessa doença.

E, assim, é necessário saber manejar não só a valvopatia, como também as nuances específicas da febre reumática, como a anticoagulação e profilaxia secundária.

Vamos começar?

Read more

O que você verá nesta edição:

🫀 Há um meio-termo? Uma nova proposta do JACC: Heart Failure tenta dar nome aos pacientes que vivem entre a insuficiência cardíaca estável e a doença avançada.

⚖️ O fim da medicina em “caixinhas”. A nova diretriz CKM reúne obesidade, diabetes, doença renal e doença cardiovascular.

⚠️ Quando dois valem por um. As valvopatias múltiplas apresentaram piores desfechos que isoaldas.

Há um meio-termo?

por Maria Júlia Souto

Quem acompanha pacientes com insuficiência cardíaca sabe que existe um grupo difícil de encaixar nas classificações tradicionais.

Não são pacientes estáveis. Mas também não são aqueles em choque cardiogênico, dependentes de inotrópicos ou aguardando transplante.

Eles continuam indo ao ambulatório, conseguem permanecer em casa, mas a doença já passou a ditar o ritmo da vida.

A ideia é simples:

Tradicionalmente, dividimos a insuficiência cardíaca sintomática em dois grandes grupos:

• Estágio C: pacientes sintomáticos, mas controlados com terapia otimizada;

• Estágio D: doença avançada, frequentemente com necessidade de transplante, assistência ventricular ou cuidados paliativos.

O problema é que existe uma enorme população que vive justamente entre esses dois extremos.

São pacientes que permanecem ambulatoriais, mas apresentam sintomas persistentes, pior qualidade de vida, hospitalizações recorrentes e toleram cada vez menos as terapias convencionais.

Segundo os autores, três características definem esse estágio:

✅ Limitação importante das atividades diárias, geralmente NYHA III ou IV ambulatorial;

✅ Permanecer em casa, sem dependência de inotrópicos intravenosos;

✅ Limitação objetiva da capacidade funcional, tipicamente caminhada de 6 minutos inferior a 300–350 metros ou VO₂ pico entre 11 e 15 mL/kg/min.

Em outras palavras: aquele paciente que já não consegue subir escadas, caminhar algumas quadras ou realizar atividades rotineiras sem sintomas, mas que ainda não é considerado um candidato prioritário para transplante ou assistência ventricular.

Aí que mora o problema: hoje, a maior parte dos estudos de insuficiência cardíaca é realizada em pacientes menos graves, enquanto as estratégias avançadas são direcionadas aos pacientes em estágio terminal. Os indivíduos no “meio do caminho” acabam ficando sem evidências específicas para orientar sua condução.

Os autores estimam que esse grupo possa representar centenas de milhares de pacientes apenas nos Estados Unidos e provavelmente milhões ao redor do mundo. Mais importante: sua mortalidade anual pode variar entre 12% e 30%, muito acima da observada nos grandes estudos clássicos de IC.

E o que fazer com eles?

• O documento reforça algo fundamental: antes de concluir que o paciente “falhou” ao tratamento convencional, é necessário revisar cuidadosamente toda a terapia otimizada, reavaliar doses, tolerabilidade e considerar medicamentos frequentemente esquecidos, como digoxina, hidralazina/nitrato, ivabradina e vericiguate em situações selecionadas.

🎯 A mensagem principal vai além dos medicamentos.

Reconhecer precocemente o estágio C2D significa encaminhar mais cedo para centros especializados, discutir terapias avançadas antes que seja tarde demais e, principalmente, alinhar expectativas e objetivos de tratamento com o paciente.

O maior mérito deste documento é justamente dar nome a um grupo de pacientes que sempre existiu, mas que permanecia invisível entre os estágios tradicionais da insuficiência cardíaca.

O fim da medicina em “caixinhas”

por Diandro Mota

Durante muitos anos, médicos e pacientes aprenderam a pensar em obesidade, diabetes, doença renal e doença cardiovascular como problemas separados.

• O cardiologista cuidava do coração.

• O endocrinologista cuidava do diabetes.

• O nefrologista cuidava dos rins.

A ideia é simples.

• Imagine um paciente com obesidade abdominal. Com o passar dos anos, surge resistência à insulina. Depois pré-diabetes. Em seguida, diabetes tipo 2. A pressão arterial sobe. Aparece microalbuminúria. A função renal começa a declinar. Alguns anos depois, surgem insuficiência cardíaca, infarto ou AVC.

Tradicionalmente, enxergávamos cada uma dessas doenças de forma isolada. Hoje entendemos que elas fazem parte da mesma trajetória biológica.

Segundo a diretriz, excesso de adiposidade, alterações metabólicas, doença renal crônica e doença cardiovascular representam diferentes manifestações de um mesmo continuum de risco.

Para tornar esse conceito mais prático, os autores propõem um sistema de estadiamento semelhante ao utilizado na oncologia e na insuficiência cardíaca.

🟢 Estágio 0: ausência de fatores de risco metabólicos, doença renal ou doença cardiovascular.

🟡 Estágio 1: excesso ou disfunção do tecido adiposo, incluindo sobrepeso, obesidade abdominal e pré-diabetes.

🟠 Estágio 2: surgimento de fatores de risco metabólicos estabelecidos, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, hipertrigliceridemia, síndrome metabólica e doença renal crônica inicial.

🔴 Estágio 3: presença de doença cardiovascular subclínica, alterações estruturais cardíacas, aterosclerose, pré-insuficiência cardíaca ou risco cardiovascular elevado.

⚫ Estágio 4: manifestação clínica da doença cardiovascular, incluindo infarto, AVC, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e doença arterial periférica.

Mas a principal mensagem do documento é outra:

• A obesidade deixa de ser vista apenas como um fator de risco e passa a ocupar o papel de motor inicial de todo esse processo.

Por isso, a perda de peso aparece como uma das estratégias centrais para interromper a progressão da síndrome.

E isso vai muito além de recomendar dieta e atividade física (e você provavelmente já sabe onde essa história vai parar... nelas, nas canetas!).

O documento incorpora terapias farmacológicas para obesidade e cirurgia metabólica como ferramentas capazes de modificar o risco cardiovascular e renal ao longo da vida.

No fim das contas, a diretriz CKM talvez represente uma das mudanças conceituais mais importantes da medicina cardiovascular moderna: ela nos lembra que obesidade, diabetes, doença renal e doença cardiovascular são capítulos diferentes da mesma história.

Quando dois valem por um

por Marcos Meniconi

As diretrizes são relativamente confortáveis quando existe uma lesão valvar dominante.

Uma estenose aórtica grave? Tranquilo.

Uma insuficiência mitral importante? Também.

Mas e quando encontramos duas lesões moderadas coexistindo no mesmo paciente?

Essa situação é mais comum do que parece e frequentemente gera dúvidas na prática clínica. Afinal, muitos desses pacientes apresentam sintomas importantes, embora nenhuma das lesões, isoladamente, atinja os limiares clássicos para intervenção.

Utilizando a ressonância magnética cardíaca, os autores avaliaram 742 pacientes com pelo menos EAo moderada (422 com EA moderada, 320 com EA grave). Nesse grupo, 76 pacientes possuíam insuficiência mitral moderada ou importante concomitante.

Vamos aos resultados:

• Em comparação aos pacientes com estenose aórtica moderada isolada, aqueles com insuficiência mitral associada apresentaram uma carga de sintomas muito maior.

  • Cerca de 80% encontravam-se em classe funcional II-IV da NYHA, além de exibirem remodelamento ventricular mais avançado, com maiores volumes ventriculares, menor fração de ejeção e menor fluxo anterógrado pela valva aórtica.

• Mas o mais importante veio durante o seguimento: após uma mediana de 1,8 ano, a presença de insuficiência mitral moderada ou importante associou-se de forma independente a um aumento de 86% no risco de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (HR ajustado 1,86; IC95% 1,31-2,65).

• O impacto prognóstico foi particularmente evidente nos pacientes com baixo fluxo (índice de volume sistólico ≤35 mL/m²). Nesse cenário, a coexistência das duas lesões identificou um grupo de risco substancialmente mais elevado.

• Talvez o achado mais provocativo do estudo seja a comparação com a EAo grave: os pacientes com EAo moderada associada à insuficiência mitral apresentaram desfechos piores do que aqueles com estenose aórtica grave isolada e, em algumas análises, resultados semelhantes aos observados em pacientes com estenose aórtica grave que já preenchiam critérios formais para intervenção.

Em outras palavras: duas lesões moderadas podem não se comportar como duas lesões moderadas.

Podem se comportar como uma doença grave.

Obviamente, este estudo não responde se devemos intervir mais precocemente nesses pacientes. Mas ele reforça algo que o cardiologista já suspeita há algum tempo: a simples classificação individual das valvopatias nem sempre captura o risco real do paciente.

#DicaDOZER:

Como sempre, estamos um passinho à frente rs. Que tal conferir a DozePrime sobre as Doenças Valvares Mistas e se aprofundar um pouco melhor no tema?

Fique por dentro

👶🏼 Ajuda de ouro nas cardiopatias congênitas simples. Novo guia conciso do ACC propõe algoritmos práticos para acompanhamento ambulatorial de crianças com CIA, CIV, PCA e defeitos do septo atrioventricular.

🆙 FC elevada após infarto: pior prognóstico. Subanálise do estudo ABYSS sugere que mesmo com FEVE preservada, elevada frequência cardíaca após IAM apresenta correlação com pior prognóstico.

⚡️ BASILICA: a “cirurgia elétrica” que evita uma das complicações mais temidas do TAVI. Revisão de especialistas internacionais atualiza o papel da técnica BASILICA, que promove a laceração intencional dos folhetos valvares para prevenir obstrução coronária durante TAVI em anatomias de alto risco.

🩸 Reverter anticoagulação continua sendo uma arte em evolução. Revisão do NEJM atualiza o manejo dos principais anticoagulantes, destacando o papel consolidado da protamina, do complexo protrombínico e dos antídotos específicos para dabigatrana e inibidores do fator Xa.

💉 Mais um competidor na corrida das incretinas. Apresentado no congresso da ADA, o estudo fase 3 SYNCHRONIZE-1, o agonista duplo glucagon/GLP-1 survodutide promoveu perda de peso de cerca de 13% em 76 semanas em pacientes com obesidade sem diabetes, superando amplamente o placebo.

🦴 Vitamina K2 pode desacelerar a calcificação coronariana, mas a história ainda não terminou. No estudo VitaK-CAC, a suplementação com menaquinona-7 por dois anos reduziu a progressão da calcificação coronária em pacientes com DAC sintomática, sem efeitos adversos relevantes.

Não subestime essa DozePrime!

Essa aqui é daquelas (e também o documento do qual ela deriva - Posicionamento sobre Avaliação Multimodalidade em Imagem Cardíaca em Pacientes com Doenças Sistêmicas – 2026 ) que dá aquela preguicinha de ler rs. 🥴

Não vou discordar de você…

Afinal, quantas vezes na sua prática clínica você estará diante de um paciente com Doença de Fabry, Ataxia de Friedreich ou Distrofia Muscular de Duchenne?

Provavelmente não muitas.

Até que um dia acontece! E, acredite, os 5 minutos da sua vida que você “perdeu” lendo essa DozePrime serão bem úteis.

Se ainda não te convenci, deixa eu lançar meu segundo argumento.

• 👀 Para você que fará o TEC este ano: pode anotar. As chances de pelo menos uma questão dessa diretriz aparecer na prova são enormes.

• Afinal, fazem parte do conteúdo cobrado as diretrizes e posicionamentos publicados entre 1º de janeiro de 2016 e 1º de julho de 2026, e esse documento entra exatamente nessa janela.

Não sabia?! Pois é, se alerte e acesse o nosso Guia Rápido Para Quem Vai Prestar o TEC.

Pronto. Agora sinto que apresentei argumentos suficientes para seguirmos em frente.

Read more