O que você verá nesta edição
🫧 Agora é a vez da imagem: os destaques dos novos documentos da SBC sobre contraste no eco e mapas multiparamétricos na ressonância.
🚨 Sem supra, mas com oclusão: uma análise com mais de 1 milhão de pacientes expõe os limites da classificação tradicional do infarto.
🤖 A IA já entrou na rotina: 271 milhões de perguntas revelam como os profissionais estão usando a ferramenta. E o diagnóstico não lidera a lista.
📖 Fique por dentro: novidades em ICFEp, furosemida subcutânea, exercício físico, choque cardiogênico… e muito mais!
Agora é a vez da imagem!
por Maria Júlia Souto
Se você passou a última semana impactado e lutando para se atualizar nas novas diretrizes da SBC apresentadas no Congresso Brasileiro de Cardiologia (nós também 🥲), saiba que o trabalho não acabou por aqui.
Agora foi a vez da imagem! Durante do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC/SBC) foram apresentados 2 posicionamentos que prometem guiar tanto quem lida com os métodos de imagem, como também os clínicos.
Como sempre, viemos dar aquela ajudinha.
🫧 Agentes de realce ultrassonográfico: muito além de “melhorar a janela”
“Janela acústica limitada.” Quem nunca terminou de ler um laudo se perguntando quanto poderia confiar naquela fração de ejeção?
Os agentes de realce ultrassonográfico (ARUs), frequentemente chamados de contraste ecocardiográfico, ajudam a definir as bordas endocárdicas e também permitem estudar a perfusão miocárdica. A diretriz do DIC/SBC, endossada pela Sociedade Internacional de Ultrassonografia com Contraste, organiza suas indicações e reforça uma ferramenta que merece fazer parte da rotina dos laboratórios.
1. Dois segmentos mal visualizados já merecem atenção:
O documento traz recomendação forte, com alta certeza da evidência, para considerar ARUs quando dois ou mais segmentos contíguos do VE não forem adequadamente visualizados.
A opacificação da cavidade melhora a delimitação do endocárdio, a mensuração dos volumes e a avaliação da fração de ejeção, reduzindo a variabilidade das medidas.
Isso ganha importância quando uma diferença na FEVE pode mudar a conduta, como no acompanhamento de tratamentos cardiotóxicos ou na avaliação para CDI e terapia de ressincronização.
Ou seja: a qualidade da imagem também faz parte da decisão terapêutica.
2. O ápice merece uma segunda olhada:
A diretriz traz recomendação forte, com certeza moderada da evidência, para o uso de ARUs na detecção e no diagnóstico diferencial de trombos e massas intracavitárias.
Ao preencher a cavidade, as microbolhas ajudam a identificar falhas de enchimento e estruturas que poderiam passar despercebidas. Também facilitam a avaliação de alterações apicais, como aneurismas e hipertrofia apical.
A perfusão acrescenta outra pista: trombos são avasculares, enquanto tumores podem apresentar realce variável. Mas ausência de realce, isoladamente, não encerra o diagnóstico: algumas massas tumorais também têm pouca vascularização.
3. No estresse, podemos avaliar contratilidade e perfusão
Durante o eco sob estresse físico ou farmacológico, o uso de ARUs para realçar o endocárdio recebe recomendação forte, com alta certeza da evidência, quando pelo menos dois segmentos contíguos já não são bem visualizados nas imagens apicais de repouso.
O documento também recomenda considerar a análise de perfusão miocárdica em tempo real durante o estresse, com recomendação forte e certeza moderada da evidência.
A lógica é integrar duas informações: como o miocárdio se contrai e como é perfundido. A alteração perfusional pode anteceder a alteração da contratilidade na cascata isquêmica.
Essa aplicação exige equipamento, protocolo e experiência específicos. A interpretação também precisa considerar que alterações de perfusão podem refletir comprometimento da microcirculação, além de doença coronária epicárdica.
4. O perfil de segurança é favorável
Eventos adversos graves são muito incomuns: o documento cita frequência aproximada de 1 a cada 10 mil administrações.
A avaliação prévia deve incluir história de hipersensibilidade aos componentes da formulação, incluindo polietilenoglicol quando presente, e o laboratório precisa estar preparado para reconhecer e tratar reações.
Vale também distinguir as ferramentas: a solução salina agitada, utilizada na pesquisa de shunts, tem comportamento diferente dos agentes que atravessam a circulação pulmonar e permitem opacificar o VE e estudar a perfusão.
5. Há aplicações promissoras, com graus diferentes de maturidade
O documento aborda usos vasculares, pediátricos e intervencionistas. Entre as aplicações emergentes, destaca a sonotrombólise: a associação de ultrassom e microbolhas para favorecer a dissolução de trombos, estudada como tratamento adjuvante à angioplastia primária.
Os resultados iniciais são promissores, mas essa estratégia permanece em investigação.
Para a prática atual, a mensagem mais imediata é ampliar o uso adequado das aplicações consolidadas. Antes de solicitar outro exame por uma imagem inconclusiva, vale considerar se os ARUs podem responder à pergunta clínica.
🧲 Mapas multiparamétricos: o miocárdio além do realce tardio
“Sem realce tardio” é uma informação importante. Ainda assim, alterações difusas podem existir sem formar uma área focal evidente.
O posicionamento do DIC/SBC detalha como os mapas T1, T2 e T2*, além do volume extracelular (VEC), complementam a caracterização tecidual. O ganho está em integrar esses parâmetros à anatomia, à função, ao realce tardio e ao contexto clínico.
1. Cada parâmetro responde a uma pergunta diferente
T1 alto não é sinônimo de fibrose, e VEC alto não identifica sozinho a causa da expansão extracelular. O padrão combinado é mais informativo do que uma medida isolada.
2. O número precisa vir acompanhado de uma referência
Os valores dependem do campo magnético, da sequência, do equipamento e do processamento. Por isso, o posicionamento enfatiza a necessidade de referências locais e protocolos padronizados.
Um T1 de determinado valor pode ser normal em uma combinação de equipamento e sequência e estar alterado em outra.
O laudo deve apresentar valores absolutos, região analisada, técnica utilizada e intervalos de referência. Para o VEC, o cálculo convencional utiliza mapas T1 antes e após gadolínio e o hematócrito, preferencialmente do mesmo dia.
No acompanhamento, a consistência da aquisição e da análise é fundamental para distinguir mudança biológica de variação técnica.
3. Na miocardite, procurar edema e injúria
O documento reforça os critérios de Lake Louise atualizados em 2018: no contexto clínico apropriado, a combinação de pelo menos um marcador baseado em T2, indicativo de edema, com um marcador baseado em T1, indicativo de injúria miocárdica, sustenta o diagnóstico por RMC.
Nesse segundo grupo entram elevação do T1 nativo, aumento do VEC ou realce tardio com padrão não isquêmico.
4. Na hipertrofia, os mapas ajudam a investigar a causa
O mesmo ventrículo espessado pode esconder processos diferentes.
Na amiloidose, T1 nativo e VEC costumam estar elevados. Na doença de Fabry, o T1 nativo reduzido é uma pista importante e pode aparecer antes de hipertrofia evidente. Na CMH, T1 e VEC podem revelar alterações intersticiais, inclusive em regiões sem realce tardio.
Esses padrões orientam a investigação etiológica. A confirmação e, na amiloidose, a definição do tipo dependem da integração com a investigação específica.
5. Há aplicações consolidadas e outras em expansão
Na sobrecarga de ferro, o T2* tem aplicação estabelecida no diagnóstico, na avaliação de gravidade e no monitoramento terapêutico. Em 1,5 T, valores abaixo de 20 ms indicam sobrecarga, e valores abaixo de 10 ms se associam a maior risco e caracterizam sobrecarga grave.
Em outros cenários, como CMH, valvopatias e cardio-oncologia, os mapas acrescentam informações sobre o tecido e apresentam associações prognósticas. A incorporação desses achados às decisões terapêuticas, porém, tem graus diferentes de validação.
Não existe um ponto de corte universal de T1 ou VEC que, sozinho, determine intervenção valvar, implante de CDI ou mudança no tratamento oncológico.
A direção é incorporar a caracterização tecidual ao raciocínio clínico, com aquisição confiável e interpretação multiparamétrica.
Supra, é você?
por Marcos Meniconi
Não é de hoje que um assunto discutido no DozeCast reaparece em uma grande publicação. Nesta semana, os ouvintes mais assíduos terão mais um déjà-vu: até onde a divisão entre infarto com e sem supra consegue orientar o reconhecimento de uma coronária agudamente ocluída?
O problema é conhecido: alguns pacientes apresentam oclusão coronária aguda (OCA) sem preencher os critérios eletrocardiográficos tradicionais de IAM com supra.
É daí que vem a discussão sobre uma classificação centrada na presença ou ausência de oclusão. Isso não torna automaticamente obsoleta a nomenclatura atual, mas expõe uma limitação importante: “sem supra” não significa “sem oclusão”.
Uma análise publicada no JACC: Cardiovascular Interventions dimensionou esse problema.
Os pesquisadores utilizaram o registro americano CathPCI e avaliaram 1.198.544 pacientes com infarto submetidos à intervenção coronária percutânea, entre abril de 2018 e junho de 2023.
A OCA foi definida como uma estenose de 100% considerada aguda. Os participantes foram divididos em três grupos:
IAM com supra, incluindo seus equivalentes;
IAM sem supra com OCA;
IAM sem supra sem OCA.
Aproximadamente 15% dos pacientes com IAM sem supra tinham uma oclusão aguda. Na análise de sensibilidade, que também incluiu fluxo TIMI 0 ou 1 na artéria culpada, essa proporção chegou a 24,4%.
Ou seja: dependendo da definição, entre aproximadamente um em cada sete e um em cada quatro pacientes com IAM sem supra dessa população apresentava oclusão ou fluxo coronário muito comprometido.
Em comparação aos pacientes com IAM sem supra sem OCA, aqueles com oclusão apresentaram mais:
Choque cardiogênico: 3,8% versus 1,9%;
Arritmias ventriculares: 2,0% versus 1,3%;
Parada cardíaca intra-hospitalar: 2,7% versus 1,6%.
Também tiveram maior chance do desfecho composto de AVC, infarto ou morte cardiovascular durante a internação: OR ajustada de 2,26 (IC95%: 2,18–2,34).
Mas atenção à comparação: os desfechos foram piores que no IAM sem supra sem OCA e melhores que no IAM com supra. Portanto, este estudo não demonstrou prognóstico equivalente entre IAM sem supra com oclusão e IAM com supra.
A discussão vai além de escolher uma nova sigla.
O desafio é reconhecer, entre os pacientes sem supra clássico, aqueles cuja apresentação sugere uma oclusão e exige avaliação urgente. O rótulo eletrocardiográfico precisa ser interpretado junto ao quadro clínico e à evolução do paciente.
Também vale respeitar os limites dos dados: trata-se de um registro observacional de pacientes submetidos à intervenção coronária. Essas proporções não representam todos os pacientes com IAM sem supra, e a associação com pior prognóstico não demonstra, por si só, qual estratégia de reperfusão seria mais eficaz.
Além disso, identificar uma oclusão na angiografia não significa que ela tenha passado despercebida pela equipe no atendimento inicial.
A IA já faz parte da rotina.
por Diandro Mota
Paciente com múltiplas comorbidades, uma lista generosa de medicamentos e aquela dúvida sobre o próximo passo do tratamento. Até pouco tempo, o caminho mais comum seria consultar diretrizes, pesquisar artigos científicos ou recorrer a um colega especialista.
Hoje, uma nova possibilidade está ganhando espaço: fazer uma pergunta à inteligência artificial.
Mas será que os médicos estão realmente incorporando essa tecnologia à prática clínica? E, principalmente, para quê?
Um estudo publicado no JAMA trouxe uma das análises mais abrangentes já realizadas sobre o comportamento dos profissionais de saúde diante da IA.
De 355 para mais de 700 mil usuários ativos
Os pesquisadores analisaram os registros de utilização do OpenEvidence, plataforma de IA que sintetiza informações clínicas com referências a artigos e diretrizes. Foram avaliadas contas de profissionais de saúde com identificação profissional verificada nos Estados Unidos, entre janeiro de 2024 e junho de 2026.
O tamanho da amostra impressiona:
952 mil profissionais, incluindo 556 mil médicos;
271 milhões de perguntas ao longo de dois anos e meio;
703 mil usuários ativos em junho de 2026, contra apenas 355 em janeiro de 2024.
E o crescimento foi acompanhado de retorno: em 2026, aproximadamente 90% dos profissionais ativos em um mês voltavam a consultar a plataforma no mês seguinte.
Isso sugere uso recorrente. Ainda não permite afirmar, porém, que as consultas aconteciam durante o atendimento: o estudo não conseguia separar dúvidas à beira do leito de preparação para consultas, estudo ou outras situações.
Menos “qual é o diagnóstico?”, mais “como tratar?”
Para entender o conteúdo das perguntas, os autores classificaram, com auxílio de um modelo de linguagem, uma amostra estratificada de 38,8 milhões de consultas.
Entre as perguntas dos médicos, os principais objetivos foram:
33,1%: tratamento e manejo;
14,1%: informações sobre medicamentos;
13,9%: diagnóstico;
12,6%: informações sobre doenças;
4,2%: busca de literatura.
A principal utilização não foi fazer diagnósticos, mas ajudar a esclarecer dúvidas relacionadas ao tratamento dos pacientes.
Os médicos procuravam informações sobre escolhas terapêuticas, medicamentos, ajustes de tratamento e manejo clínico.
Os mais novos puxam a fila
Médicos com menos de dez anos de formação representavam 24,3% da força de trabalho médica, mas responderam por 61,8% das perguntas feitas por médicos.
Entre aqueles com 20 anos ou mais de formação, a relação se invertia: eram 53% da força de trabalho e produziram 16,5% das perguntas.
Oncologia e hematologia, clínica médica e medicina de família também apresentaram maior participação nas consultas em relação ao seu peso na força de trabalho.
Esses resultados são compatíveis com uma mudança geracional na forma de buscar conhecimento. Mas não demonstram, sozinhos, maior competência tecnológica ou dependência da ferramenta: etapa da carreira, necessidades de informação e contexto de trabalho também podem influenciar esse padrão.
Uso frequente não é sinônimo de benefício comprovado
Aqui vale pisar no freio.
O estudo descreve quem pergunta e o que pergunta. Não avaliou a correção das respostas, se elas modificaram a conduta ou se os pacientes tiveram melhores desfechos.
Também analisou uma única plataforma, utilizou classificação automatizada das perguntas e não conseguiu determinar se a IA substituiu fontes tradicionais ou passou a atender dúvidas que antes ficavam sem resposta.
Além disso, três autores tinham vínculos profissionais com o OpenEvidence, empresa que forneceu os dados e contribuiu para a análise.
A mensagem, portanto, vai além do crescimento da utilização. Precisamos aproximar a avaliação da IA das tarefas para as quais ela já está sendo procurada: selecionar tratamentos, orientar o uso de medicamentos e interpretar evidências.
Saber formular perguntas ajuda. Conferir as fontes, reconhecer limitações e contextualizar a resposta para aquele paciente continua fazendo parte do trabalho.
E você, querido Dozer: já incorporou a IA à rotina? E pergunta mais sobre diagnóstico ou tratamento?
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