“E agora, José? A festa acabou…”
É assim que nos sentimos todos os anos quando chega o congresso da AHA e percebemos que a agenda dos grandes congressos de cardiologia está chegando ao fim.
Mas ainda não é hora de apagar as luzes. Temos uma bela seleção de estudos para discutir, algumas expectativas para rever e resultados que podem alimentar as próximas diretrizes.
Mais uma vez, ao som do jazz de Chicago, vamos às principais novidades de cada dia do congresso.
Dias 1 e 2
Ok, juntamos os dois primeiros dias porque, no primeiro, o pessoal parecia ainda estar se adaptando aos “ventos de Chicago”. O ritmo começou mais devagar… rs.
Vamos, então, ao D2, que trouxe boas novidades (e alguns banhos de água fria).
Se você estava contando os dias para ver os tratamentos direcionados à inflamação e à lipoproteína(a) dividirem os holofotes com o bom e velho LDL, o sábado pediu um pouco mais de paciência.
⚡️ ZEUS - A inflamação caiu. Os eventos, não.
Em 6.376 pacientes com doença aterosclerótica, doença renal crônica e inflamação persistente, o ziltivekimabe, anticorpo contra a interleucina-6, reduziu expressivamente os marcadores inflamatórios. Mas, após seguimento mediano de 33 meses, o composto de morte cardiovascular, infarto ou AVC ocorreu em 17,6% versus 17,7% com placebo (HR 0,99; IC 95% 0,88–1,11).
O biomarcador respondeu; o benefício clínico não apareceu. O resultado limita essa estratégia nessa população, mas não encerra toda a discussão sobre inflamação e aterosclerose.
☀️ Lp(a) HORIZON - A expectativa era alta, somente a Lp(a) ficou baixa.
O pelacarsen também entregou o efeito laboratorial esperado, com redução expressiva da lipoproteína(a). Entretanto, entre 8.322 pacientes incluídos na análise de eficácia, todos com doença cardiovascular estabelecida e Lp(a) elevada, os eventos cardiovasculares ocorreram em 12,3% versus 12,1% com placebo, após mediana de 4,7 anos (HR 1,02; IC 95% 0,90–1,15).
É uma frustração proporcional à expectativa. O HORIZON não demonstrou benefício cardiovascular com pelacarsen nesse cenário. Isso, porém, não transforma a Lp(a) em um marcador irrelevante nem permite antecipar o resultado de todas as outras estratégias em investigação.
E, enquanto os novos alvos buscavam seu espaço, dois velhos conhecidos voltaram para lembrar que tempo de acompanhamento também é evidência.
💪🏼 COURAGE - Até 25 anos depois, a mensagem resiste.
Uma análise de 959 participantes do COURAGE, provenientes de hospitais de veteranos dos Estados Unidos, estendeu o acompanhamento para até 25 anos (com mediana de 15 anos). A angioplastia inicial somada ao tratamento clínico otimizado não reduziu morte ou infarto em comparação à estratégia clínica inicial (HR 1,01; IC 95% 0,88–1,15).
Vale lembrar: trata-se de um subgrupo do estudo original, predominantemente masculino e tratado em outra era da intervenção coronária. Ainda assim, a mensagem permanece: na doença coronariana estável, indicar angioplastia não equivale automaticamente a prolongar a vida.
⏱️ ISCHEMIA-EXTEND - E se esperássemos mais tempo?
Foi justamente o que os pesquisadores fizeram. O seguimento dos 5.179 participantes do ISCHEMIA, com doença coronariana estável e isquemia moderada ou importante, chegou a uma mediana de nove anos. A mortalidade por todas as causas estimada em 11 anos foi de 25,8% com a estratégia invasiva versus 26,9% com a conservadora, sem diferença significativa.
Ambos os grupos recebiam tratamento clínico, e a estratégia conservadora permitia intervenção quando necessária. Além disso, pacientes com lesão significativa de tronco, fração de ejeção <35% ou angina inaceitável ficaram de fora.
Nada de novo no fronte. O resultado reforça aquilo que já sabíamos quanto a prognóstico, mas não apaga o papel da revascularização no controle dos sintomas.
E teve ciência brasileira fazendo perguntas que aparecem todos os dias no consultório.
Antes dos resultados, nossos parabéns às equipes do OPTIMAL-STROKE e do OPTIMAL-DIABETES. Conduzir estudos desse porte no Brasil merece reconhecimento (mesmo se a resposta não é a que esperávamos).
🧠 OPTIMAL-STROKE - Depois do AVC, vale apertar a meta?
Em 30 centros brasileiros, 4.368 pacientes com AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório prévios foram randomizados para metas de pressão sistólica <120 ou <140 mmHg. Após mediana de 3,9 anos, o composto de morte cardiovascular, infarto, AVC ou hospitalização por angina instável ou insuficiência cardíaca ocorreu em 10,9% versus 13,5%, favorecendo a estratégia intensiva (HR 0,79; IC 95% 0,67–0,94).
Houve, porém, maior ocorrência do desfecho renal composto no grupo intensivo. A meta mais baixa ganhou apoio para pacientes selecionados na prevenção secundária após AVC/AIT, com função renal e tolerabilidade acompanhadas de perto.
🍫 OPTIMAL-DIABETES - A mesma meta, uma resposta diferente.
Aqui, 9.476 pacientes com diabetes tipo 2 e alto risco cardiovascular foram randomizados para as mesmas metas: sistólica <120 versus <140 mmHg. Após mediana de quatro anos, o mesmo desfecho cardiovascular composto ocorreu em 6,0% versus 6,7% (HR 0,90; IC 95% 0,77–1,06; p=0,20), sem redução estatisticamente significativa. Os eventos adversos graves foram semelhantes.
Isso não prova que as estratégias sejam equivalentes, mas o estudo não demonstrou benefício adicional da meta intensiva nessa população. E cuidado com o atalho: um estudo positivo e outro neutro, isoladamente, não provam que o diabetes determine uma resposta diferente ao tratamento.
Para fechar o sábado, voltamos ao colesterol.
💊 Ez-PAVE - Começar com dois medicamentos faz diferença?
A análise apresentada na AHA avaliou a segunda randomização do estudo: começar com estatina + ezetimiba ou apenas estatina, com ajustes posteriores para atingir a meta de LDL designada. Entre pouco mais de três mil pacientes com doença aterosclerótica, os eventos cardiovasculares ocorreram em 8,5% versus 7,9% em três anos, sem diferença significativa.
A combinação inicial levou a níveis menores de LDL, mas muitos pacientes que começaram apenas com estatina receberam ezetimiba depois. Portanto, o estudo compara estratégias iniciais com ajuste de tratamento; não demonstra que adicionar ezetimiba seja inútil. A comparação entre metas <55 e <70 mg/dL, favorável à mais baixa, pertence à publicação anterior do Ez-PAVE.
👴🏼 STREAM - Em pacientes com multicomorbidades, parar é possível?
O STREAM randomizou 1.880 idosos, com idade média de 77,5 anos, pelo menos duas comorbidades e sem doença cardiovascular conhecida, para suspender ou manter a estatina. A suspensão atingiu o critério de não inferioridade em dois anos, baseado na diferença do tempo médio restrito livre de eventos.
Mas atenção: no seguimento total, com mediana de 103 semanas, infarto, AVC isquêmico ou morte ocorreram em 12,7% dos que suspenderam versus 9,2% dos que mantiveram. O comitê de monitoramento recomendou orientar os participantes do grupo suspensão a discutir o reinício com sua equipe.
Nossa leitura: “não inferior” dentro da margem escolhida não significa “sem prejuízo”. Desprescrever pode fazer sentido em situações individuais, mas o STREAM está longe de ser um passe livre para retirar estatinas depois dos 70 anos.
Dia 3
“O que é uma boa ideia?”. Nada, se não conseguirmos transformar em benefício para os nossos pacientes.
E é por isso que o terceiro dia veio cheio de grandes antigas ideias e alguns ótimos resultados.
🥁 OptimPacing - Não basta estimular, importa por onde o impulso passa.
O estudo randomizou 702 pacientes com bloqueio atrioventricular para estimulação do ramo esquerdo ou estimulação ventricular direita convencional. Na análise principal, com 685 participantes e seguimento mediano de 35 meses, a estimulação do ramo esquerdo reduziu o composto de morte, hospitalização por insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia induzida pela estimulação: incidência estimada em quatro anos de 8,5% versus 19,2% (HR 0,41; IC 95% 0,23–0,75).
O benefício foi impulsionado principalmente por menos cardiomiopatia induzida pela estimulação e hospitalizações por IC.
Um reforço importante para a estimulação fisiológica, embora a interrupção precoce por benefício e o número relativamente pequeno de eventos peçam cautela com o tamanho do efeito.
💉 IRONMET-HFpEF - Vai um sorinho de ferro a mais aí?
O ensaio duplo-cego incluiu 65 pacientes com IC de fração de ejeção preservada e deficiência de ferro, randomizados para uma dose intravenosa de 1.000 mg de derisomaltose férrica ou placebo. Em 12 semanas, a reposição melhorou o consumo de oxigênio no pico do exercício, com diferença de 1,1 mL/kg/min entre os grupos (IC 95% 0,2–1,9; p=0,02).
Também houve melhora em outras medidas de capacidade funcional, mas sem diferença significativa no questionário de qualidade de vida.
É um sinal favorável para um problema frequente e pouco estudado na ICFEp, ainda em uma amostra pequena e com acompanhamento curto.
Benefício no exercício não deve ser confundido com redução demonstrada de internações ou mortalidade.
E, já que estamos falando de IC, duas apresentações olharam para o que acontece entre as consultas, e dentro delas.
🔍 DETECT-HF - “Oi, fale comigo”
No estudo prospectivo com 563 pacientes com IC, gravações diárias pelo smartphone foram analisadas por um sistema capaz de identificar alterações vocais associadas à descompensação. A ferramenta detectou 68,4% dos primeiros eventos de piora, com antecedência média de aproximadamente 24 dias e cerca de 2,65 notificações sem evento correspondente por paciente-ano.
Parece promissor, mas há um detalhe que não pode ficar escondido: o critério pré-especificado de sensibilidade não foi atingido, pois o limite inferior do intervalo de confiança ficou abaixo do exigido. Além disso, os alertas não orientaram intervenções durante o estudo.
Antecipar uma descompensação é uma possibilidade interessante; demonstrar que agir sobre esse aviso evita internações é o próximo passo.
💡 BETTER CARE-HF - Que tal… Lembrar de prescrever aquilo que já funciona?!
A avaliação multicêntrica dos alertas eletrônicos incluiu 1.136 pacientes com fração de ejeção ≤40%, sem antagonista do receptor mineralocorticoide e sem contraindicação identificada. A intervenção foi atribuída por profissional, conforme o número de registro, em três sistemas de saúde americanos.
Com um aviso personalizado no prontuário, novas prescrições passaram de 9,2% para 17,9% (RR ajustado 1,89; IC 95% 1,35–2,64). O alerta reunia informações como potássio, função renal e fração de ejeção para facilitar a decisão.
Nem toda novidade precisa ser uma fórmula nova. Aqui, o ganho foi melhorar a prescrição de uma terapia conhecida, sem demonstração, neste estudo, de redução de eventos clínicos. E mesmo com o alerta, a maioria dos pacientes continuou sem uma nova prescrição 🤡.
🏎️ RACE-CARS - Uma boa estratégia precisa conseguir sair do papel.
Em 55 conglomerados na Carolina do Norte, com 22.459 pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar, o estudo avaliou um programa que combinava treinamento de atendentes da emergência, orientação telefônica de ressuscitação, capacitação da comunidade e maior acesso à desfibrilação precoce.
A sobrevida até a alta com bom desfecho neurológico foi de 9,0% versus 9,4% com o cuidado habitual, sem diferença significativa. A implementação foi desigual: o treinamento comunitário alcançou 4,8% da população, abaixo da meta de 10%.
O resultado não demonstra que ressuscitar cedo ou desfibrilar não funciona. Mostra que esse pacote, da forma como foi implementado, não melhorou os desfechos.
Entre conhecer a conduta certa e fazê-la chegar ao paciente no tempo certo, ainda existe um longo caminho.
Dia 4
Se você já estava fechando a mala, pode deixar um espacinho: a segunda-feira ainda promete render assunto. Entre edição gênica, inteligência artificial e intervenção precoce nas valvopatias, alguns estudos para ficar de olho:
CTX310 e TYDAL-TIMI 78: novas estratégias contra os triglicerídeos, com edição gênica direcionada à ANGPTL3 e inibição da ANGPTL4, respectivamente.
SYNCHRONIZE-CVOT e ATTAIN-OSA: survodutida e desfechos cardiovasculares na obesidade; orforglipron no tratamento da apneia obstrutiva do sono.
HELIOS-B e CARDIO-TTRansform: novos dados sobre silenciamento gênico na amiloidose cardíaca, incluindo capacidade funcional e alterações estruturais pela imagem.
WATCH-LV e ecocardiografia assistida por IA: do relógio no pulso à interpretação do eco, a inteligência artificial segue sendo colocada à prova.
PROGRESS e MITIGATE: intervir mais cedo vale a pena? TAVI na estenose aórtica moderada e comissurotomia na estenose mitral grave assintomática.
PREOP-ECHO: pedir ecocardiograma de rotina antes de uma cirurgia não cardíaca de risco intermediário realmente ajuda?
A programação promete. Agora falta a parte que mais interessa: ver o que os resultados sustentam.
Fique por dentro
🎯 LDL fora da meta e tratamento parado: a inteligência artificial revela a inércia terapêutica! Estudo com mais de 13 mil pacientes em prevenção secundária utilizou modelos de linguagem para analisar prontuários e mostrou que, em quase 90% das consultas com LDL ≥70 mg/dL, não houve intensificação do tratamento.
4️⃣ Tetralogia de Fallot corrigida: a cirurgia resolve a anatomia, mas o acompanhamento é para a vida toda! Revisão State-of-the-Art do JACC: Cardiovascular Imaging destaca o papel da imagem multimodal na identificação de complicações tardias, estratificação de risco e definição do momento ideal para reintervenções.
🤨 MitraClip com folheto posterior curto: dá para fazer, mas o resultado pode durar menos! Análise do registro OCEAN-Mitral, com mais de 2.400 pacientes, mostrou sucesso inicial semelhante independentemente do comprimento do folheto posterior. Entretanto, folhetos muito curtos (≤7 mm) apresentaram pior resultado ecocardiográfico em um ano.
🫀 Pós-dilatação de rotina no TAVI: vale a pena dar aquele ajuste final? No estudo randomizado DUOTAP, com 148 pacientes, a pós-dilatação reduziu em 70% a assimetria das próteses expansíveis por balão, além de melhorar a hemodinâmica e reduzir o espessamento dos folhetos e o leak paravalvar.
🔈 Ultrassom para prevenir arritmias após o infarto? A neuromodulação entra em cena! Estudo randomizado com 41 pacientes com infarto com supra submetidos à angioplastia mostrou que o ultrassom focalizado de baixa intensidade no gânglio estrelado esquerdo reduziu a carga de arritmias ventriculares nas primeiras 72 horas.