É só fazer o simples
Encontramos a resposta do screening cardiovascular?
Você verá nesta edição:
💊 Menos pode ser mais: encurtar ou descalonar DAPT já não é heresia, e pode salvar seu paciente de sangrar.
🧠 Screening cardiovascular ganha força: o Viborg Program mostra que rastrear bem pode reduzir mortalidade.
🫀 IVUS em foco: DKCRUSH VIII fortalece as evidências do benefício da angioplastia guiada por imagem.
🧲 Uma imagem de ressonância magnética cardíaca daquelas!
Na dúvida, sangre menos
por Maria Júlia Souto
Primum non nocere.
Lembra dele? Aquele princípio fundamental da bioética, tão simples e óbvio, mas que, em meio à vastidão de possibilidades terapêuticas da medicina, nós esquecemos.
E quantas vezes o coitado do Hipócrates deve se contorcer em seu túmulo ao ver certas prescrições de dupla antiagregação (DAPT) após angioplastia na síndrome coronariana aguda (SCA).
Apesar da orientação padrão de DAPT por 12 meses nesse cenário, já dispomos de inúmeras evidências da segurança e até do benefício clínico do encurtamento ou do descalonamento dessa terapia em pacientes com alto risco de sangramento.
Lindo na teoria, na prática dá aquele “medinho”, né?! Nada mais desastroso que pensar em uma trombose de stent…
Cientes dessa dificuldade no dia a dia, o Eurointervention publicou um esclarecedor consenso sobre a prescrição da DAPT na prevenção secundária pós-SCA.
A primeira dica é entender o timing. O risco isquêmico existe, e estima-se uma probabilidade de trombose de stent de 1-2% no primeiro ano, mas 70% ocorrem nos primeiros 30 dias pós-SCA. Mas ele cai rápido com o passar do tempo.
Alguns fatores anatômicos/periprocedimento associados ao aumento de eventos isquêmicos incluem o implante de múltiplos stents (≥ 3), comprimento do stent > 60 mm e complexidade da revascularização (TCE, bifurcações, oclusões crônicas).
O risco hemorrágico, por sua vez, não só persiste como, na prática, é muito mais prevalente. E mais importante: é o risco que conseguimos modificar.
O consenso traz estratégias bem pragmáticas para reduzir sangramentos:
A primeira delas é encurtar a DAPT. Em pacientes com alto risco de sangramento, reduzir para 1 a 6 meses e seguir com monoterapia já não é mais heresia e nem declaração de guerra com o hemodinamicista rs.
E aqui entra uma mudança importante: muitas vezes preferimos manter o inibidor de P2Y12 ao invés da aspirina, especialmente após os primeiros meses.
Outra estratégia é o descalonamento. Começa-se com ticagrelor ou prasugrel no momento mais crítico e, após 1 a 4 semanas, troca-se para clopidogrel ou reduz-se a intensidade. Protege quando precisa, alivia quando pode.
E talvez o conceito mais elegante de todos: monoterapia precoce com inibidor de P2Y12. Após 1–3 meses de DAPT, seguir apenas com ticagrelor, por exemplo, mostrou reduzir sangramento sem um aumento claro de eventos isquêmicos.
E como se já não bastasse tanta variável, ainda temos fatores biológicos que modulam esse equilíbrio.
Pacientes do Leste Asiático, por exemplo, têm menor risco isquêmico e maior risco hemorrágico, o famoso East Asian paradox. Eles se beneficiam ainda mais de estratégias de abreviação ou descalonamento.
Já as mulheres, embora respondam de forma semelhante às terapias, frequentemente sangram mais. Não por “diferença farmacológica”, mas por contexto: mais idade, menor peso, mais comorbidades.
E por fim, aqueles detalhes que parecem pequenos, mas fazem toda a diferença no mundo real: uso de inibidor de bomba de prótons? Sim, especialmente se risco gastrointestinal elevado. Acesso radial na angioplastia? Sempre que possível. Controle rigoroso da pressão arterial? Fundamental.
A mensagem é quase desconfortavelmente simples: a DAPT deixou,
há muito tempo,de ser uma receita de bolo.Da próxima vez que bater aquela insegurança em “tirar” um antiagregante, que tal lembrar do bom e velho Hipócrates e pensar que o maior erro pode ser sangrar demais.
Screening cardiovascular: encontramos a resposta?
por Diandro Mota
Durante anos, o rastreio cardiovascular populacional ficou em uma zona meio desconfortável da medicina.
A lógica sempre foi clara: identificar cedo para prevenir eventos. Mas os resultados dos estudos nem sempre acompanharam esse raciocínio.
Um novo estudo publicado no European Heart Journal ajuda a reposicionar essa discussão: o Viborg Screening Program, conduzido na Dinamarca, avaliou uma estratégia de rastreio cardiovascular multimodal, não invasiva, em indivíduos de 67 anos em um cenário de mundo real.
O estudo foi dividido em 2 grupos:
Grupo Intervenção: composto por todos os homens e mulheres residentes na municipalidade de Viborg, na Dinamarca, ao completarem 67 anos. No total, 5.412 indivíduos foram incluídos nesta análise.
Grupo Controle: Composto por indivíduos de 67 anos que residiam em outras áreas da Região da Jutlândia Central (Central Denmark Region) e que não tiveram acesso ao programa de rastreamento. Foram selecionados 16.236 controles pareados para comparação.
A intervenção consistiu em um rastreamento cardiovascular não invasivo de múltiplas modalidades para as seguintes condições: placas carotídeas, DAOP, aneurisma de aorta abdominal, HAS, arritmia ou isquemia (por meio de ECG 12 derivações) e DM2.
Nada muito complexo, convenhamos… Mas o mais interessante vinha depois: após a detecção de achados positivos, a intervenção incluía aconselhamento centrado na pessoa sobre fatores de risco modificáveis e, se indicado, o início de terapia medicamentosa (geralmente 20 mg de atorvastatina e 75 mg de ácido acetilsalicílico) ou encaminhamento para avaliação especializada em cardiologia ou cirurgia vascular. O grupo controle continuou a ter acesso aos cuidados preventivos padrão oferecidos pelo sistema de saúde dinamarquês, coordenados por médicos de família
Após cerca de seis anos de seguimento, houve uma redução significativa da mortalidade por todas as causas entre os indivíduos convidados para o rastreio.
Na prática, isso representou uma queda de 8,9% para 6,9%, com uma redução relativa de 24% (HR 0,76).
Talvez ainda mais impactante seja o número necessário para convidar (isso mesmo que você leu, NNI): o estudo calculou que é necessário convidar 49 indivíduos para salvar uma vida dentro de aproximadamente 5 anos.
Para um programa populacional, são belos números.
Outro ponto que chama atenção é a consistência do benefício entre homens e mulheres. Historicamente, os dados de screening sempre foram mais robustos no sexo masculino, deixando dúvidas sobre o real impacto nas mulheres.
O efeito do rastreio foi mais evidente em indivíduos sem doença cardiovascular prévia. Ou seja, o ganho está na prevenção primária, em encontrar o risco antes que ele se manifeste clinicamente.
Entre os achados, a detecção de placa carotídea foi particularmente frequente, sugerindo que a identificação de aterosclerose subclínica pode ser um dos principais motores do benefício observado. 
Claro, nem tudo é definitivo. O estudo é observacional (pode até parecer, a princípio, mas não foi um ensaio clínico randomizado), realizado em uma população relativamente homogênea e dentro de um sistema de saúde bem estruturado, o que limita a generalização imediata dos resultados.
🎯 Ainda assim, o recado é difícil de ignorar. Esse estudo sugere que o rastreio cardiovascular, quando bem estruturado, pode de fato reduzir mortalidade, especialmente quando direcionado para quem ainda não entrou no radar da doença.
O poder da imagem
por Marcos Meniconi
Que imagem é bom demais, todos sabemos… Que há melhora de prognóstico vinculado ao uso de imagem intracoronária também já sabemos! Mas é sempre importante reforçar a importância do uso de imagem na realização de angioplastia coronária independente da modalidade.
Tronco de coronária esquerda, bifurcações, lesões longas, reestenose intra-stent… esses são territórios nos quais a angiografia plana começa a falhar e a imagem intracoronária assume o protagonismo.
Não basta saber que funciona, precisamos fazer! Capacitação do intervencionista e acesso à tecnologia são peças-chave para essa virada de prática.
E se ainda faltava “empurrão” de evidência… ele veio.
No estudo DKCRUSH VIII, apresentado no ACC, o grupo chinês por trás da técnica DK crush, publicou um ensaio clínico multicêntrico e randomizado comparando angioplastia guiada por IVUS vs. angiografia em lesões de bifurcação complexas (definidas pelos critérios DEFINITION, com destaque para ramo lateral ≥ 10 mm).
Foram 555 pacientes, praticamente metade com lesão de tronco de coronária esquerda, e a esmagadora maioria tratada com DK crush.
O desfecho primário foi falha do vaso-alvo em 1 ano (morte cardíaca, infarto do vaso-alvo ou nova revascularização).
Em 1 ano, um evento de desfecho primário ocorreu em 17 pacientes (6,1%) no grupo IVUS e em 41 pacientes (14,7%) no grupo angiografia (HR: 0,40; IC 95%: 0,23-0,71; P = 0,002), impulsionado principalmente por reduções no infarto do miocárdio no vaso-alvo ou na revascularização do vaso-alvo.
É sempre bom dizer que menos de 10% das angioplastias são guiadas por IVUS no Brasil.
A repercussão clínica do uso de IVUS para tratamento de lesões complexas deve motivar a todos os centros a se desenvolverem e utilizarem a tecnologia. No final, quem vence é o paciente!
Imagem da semana
Obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (seta) vista à ressonância magnética cardíaca em paciente com Cardiomiopatia Hipertrófica.
Fique por dentro
🇯🇵 Asiáticos: DOACs liberados! Estudo avaliou a resposta de pacientes asiáticos e ocidentais aos DOACs em comparação com a varfarina. Resultados sugerem que doses padrão de DOACs protegem mais os asiáticos que as outras populações. Benefícios reduzidos com uso de doses reduzidas.
🚺 Um alento para as mulheres com IC. Apesar da subrepresentatividade em grandes trials, publicação do EHJ sugere que prognóstico e benefício do tratamento de IC em mulheres e homens são semelhantes.
🔎 Mamografia pode ir além do câncer, e prever risco cardiovascular. Em coorte com 10 anos de seguimento, a presença de calcificação arterial mamária (BAC) quase dobrou o risco de MACE, inclusive em mulheres classificadas como baixo risco, sugerindo papel relevante na reclassificação do risco na prevenção primária.
💁🏻♀️ Lp(a) nas mulheres: um risco genético dinâmico, e ainda subestimado. Revisão destaca que níveis de Lp(a) variam ao longo da vida sob influência hormonal (gestação e menopausa) e, apesar das incertezas, devem ser medidos rotineiramente para melhor estratificação e manejo do risco cardiovascular feminino.
🏃🏽♀️ O risco de FA nos atletas de endurance é real e merece atenção. Estudo mostra que marcadores de miocardiopatia atrial (como aumento de átrio esquerdo, mais extrassístoles e alterações no ECG) identificam atletas com risco elevado, permitindo prever FA com boa acurácia e abrir espaço para prevenção direcionada.
🫀 Hipertensão resistente: comum, perigosa, e muitas vezes mal diagnosticada. Revisão do JAMA mostra que até 20% dos hipertensos tratados parecem “resistentes”, mas metade é por má adesão ou efeito do avental branco; nos casos verdadeiros, espironolactona, otimização diurética e até denervação renal reduzem significativamente a pressão.
🇺🇸 Crise de saúde americana: custos elevados já correspondem a 18% do produto nacional americano. Presidente da AHA sugere ações para manejo salutar do problema!