O que você verá nesta edição:
🫀 É possível fazer a placa regredir? O FLOWPROMOTE mostra o efeito do tratamento hipolipemiante intensivo sobre a carga aterosclerótica.
🦖 Uma nova era na hemodinâmica? O P4 coloca a angiotomografia no planejamento da angioplastia e provoca uma discussão sobre o futuro da intervenção coronariana.
🧬 Conhecer apenas o LDL é suficiente?. O que a combinação de LDL-colesterol, Lp(a) e PCR-us acrescenta à avaliação do risco cardiovascular?
🎬 Caiu na mídia: a mãe do charlatanismo. Um novo documentário sobre Elizabeth Holmes revisita a distância entre uma promessa bilionária e a comprovação científica.
📰 Fique por dentro: oclusão do apêndice atrial, furosemida e audição, protocolos de troponina, musculação, saúde cardiovascular da mulher e mais.
É possível diminuir uma placa?
por Maria Júlia Souto
Vemos uma placa coronária → iniciamos estatina de alta potência.
Convenhamos que, no consultório, nem sempre esperamos ver a placa regredir. Só de ela não aumentar, já estamos no lucro rs.
O objetivo, claro, é prevenir eventos. Mas e se o tratamento conseguir também reduzir a carga de aterosclerose?
Uma análise pré-especificada do FLOWPROMOTE, publicada no JAMA Cardiology, traz uma boa provocação nessa direção.
O estudo avaliou 104 pacientes com doença coronariana estável recém-diagnosticada, sem uso crônico prévio de estatina.
Nada de plaquinha mínima por aqui: os participantes apresentavam estenose >50% na angiotomografia e reserva de fluxo fracionada derivada da tomografia (FFR-CT) ≤0,80.
Eles foram randomizados para atorvastatina 40 mg/dia ou rosuvastatina 40 mg + ezetimiba 10 mg/dia, com angiotomografias no início, aos 9 e aos 18 meses. O diferencial foi quantificar a placa ao longo da árvore coronariana, ampliando a avaliação para além dos segmentos habitualmente estudados por ultrassom intravascular.
E o que aconteceu em 18 meses?
LDL-c: chegou a 69,5 mg/dL com atorvastatina e a 42,5 mg/dL com a combinação.
Volume total de placa: diminuiu 13,6% e 21,1%, respectivamente.
Volume de placa não calcificada: caiu 20,0% e 28,2%, respectivamente.
A redução dos volumes total e não calcificado foi significativamente maior com a estratégia mais intensiva. Nesse grupo, 90% dos pacientes apresentaram alguma regressão do volume total de placa. Além disso, quanto menor o LDL-c alcançado, maior a regressão observada (uma associação contínua, sem estabelecer um ponto de corte específico para esse efeito).
Ou seja: mesmo comparando duas estratégias com estatinas de alta intensidade, houve espaço para uma redução adicional da carga aterosclerótica com o tratamento combinado.
Um detalhe merece atenção: o volume de placa calcificada aumentou nos dois grupos, enquanto o volume total diminuiu. Esse achado é compatível com o conhecido efeito das estatinas sobre a composição da placa, favorecendo sua calcificação e estabilização. Ou seja, mais cálcio não significa necessariamente progressão da aterosclerose.
Antes de sairmos pedindo angiotomografias seriadas para conferir se o tratamento “funcionou”, vale colocar os resultados em perspectiva. Primeiro, que esta é uma análise de desfechos secundários de imagem, e feita a análise de carga de placa e dos seus componentes com um software dedicado (não vai achando que qualquer TC do seu serviço terá esse “poder” rs).
Além disso, o estudo não demonstra que a regressão adicional se traduza, nessa população, em menos infartos ou mortes, nem estabelece uma estratégia de acompanhamento por imagem. Cenas dos próximos capítulos.
🎯 Ainda assim, a mensagem é interessante: a aterosclerose coronariana pode ser parcialmente reversível. Evitar eventos continua sendo o objetivo. Mas, pelo menos em pacientes como os estudados, conter o avanço da placa talvez seja uma expectativa modesta diante do que a redução intensiva do LDL-c pode alcançar.
A nova era da cardiologia intervencionista
por Marcos Meniconi
Em um futuro próximo, a cardiologia intervencionista será simplesmente o que o nome nos diz… Como assim?
Apenas dinossauros farão cateterismos diagnósticos. O setor da hemodinâmica se prestará a fazer “apenas” tratamentos.
Brincadeiras à parte, para que isto se torne realidade, precisamos validar a indicação e planejamento das angioplastias coronárias através da angiotomografia.
E aí veio o estudo P4, apresentado esse final de semana no TCT e publicado simultaneamente no NEJM. Nele, foram comparadas estratégias de intervenção guiada por angioTC + FFR-CT vs angioplastia guiada por IVUS.
Foram randomizados 1.105 pacientes, em 23 centros, com doença coronariana crônica ou síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST já estabilizada, indicação clínica de revascularização e pelo menos uma lesão com estenose >70% e FFR-CT ≤0,80.
O desfecho primário foi a falha do vaso-alvo, definida como um composto de morte por causas cardíacas, infarto do miocárdio do vaso-alvo ou revascularização do vaso-alvo guiada por isquemia, aos 12 meses.
Antes de irmos aos resultados, o que significava “guiar pela angioTC”?
Não era simplesmente levar o laudo para a sala. A estratégia incluía um planejamento estruturado com anatomia, características da placa, carga de cálcio e avaliação fisiológica. Essas informações orientavam o preparo da lesão, o diâmetro e o comprimento do stent, seus pontos de implantação e as melhores projeções angiográficas.
Durante a intervenção, reconstruções tridimensionais da angioTC eram sincronizadas com a angulação do equipamento de angiografia. Também era obrigatório utilizar realce fluoroscópico do stent para otimização. Portanto, o P4 avaliou um protocolo integrado de planejamento e orientação do procedimento.
Os resultados foram:
AngioTC: 23 eventos em 556 pacientes (4,1%).
IVUS: 25 eventos em 549 pacientes (4,6%).
Diferença absoluta: −0,42 ponto percentual, com IC95% de −2,82 a 1,99.
A estratégia guiada por angioTC atingiu o critério de não inferioridade, sem demonstrar superioridade. Houve ainda menor duração do procedimento e menor volume de contraste utilizado na intervenção, em análises exploratórias.
Aqui, um cuidado: esses resultados não representam a exposição total ao contraste e à radiação, pois a tomografia já havia sido realizada nos dois grupos.
Podemos aposentar o IVUS e o cateterismo diagnóstico? Ainda não.
O estudo comparou estratégias de orientação da intervenção em pacientes selecionados, que continuaram sendo submetidos à angiografia invasiva. Não testou diretamente a eliminação do cateterismo diagnóstico nem demonstrou que a angioTC substitui o IVUS em qualquer cenário.
Pacientes com doença de tronco da coronária esquerda, cirurgia de revascularização prévia ou imagens tomográficas de qualidade insuficiente, por exemplo, foram excluídos. Outra ressalva é a margem de não inferioridade de 4,5 pontos percentuais, ampla diante dos 4,6% de eventos observados no grupo IVUS. O resultado é promissor, mas não significa equivalência absoluta entre os métodos.
E, no Brasil, a implementação passa pela qualidade das imagens, pelo acesso à análise fisiológica e pela integração entre quem interpreta a tomografia e quem realiza a intervenção.
O P4 reforça uma mudança de perspectiva: o planejamento da angioplastia pode começar muito antes da entrada na hemodinâmica.
No entanto, para a implementação de angioplastias guiadas por angioTC deve-se sair da inércia. Não é tão simples mudar a prática clínica e, muito menos, fazer o intervencionista conviver com um novo método como a angioTC.
Porém, a formação e planejamento do cardiologista intervencionista já requerem contato com as imagens não invasivas. O protocolo P4 parece mais próximo do que poderíamos imaginar.
O trio parada dura
por Diandro Mota
Se você entendeu o meme acima, então você é de uma geração que foi moldada para temer o LDL-colesterol.
Claro, motivos não faltam.
Mas, nos últimos anos, nossa forma de enxergar a prevenção cardiovascular ganhou novos personagens, especialmente a lipoproteína(a), a Lp(a) e a inflamação (PCR).
Quanto do risco fica de fora quando olhamos apenas para o LDL?
Um estudo publicado no JACC ajuda a dimensionar essa questão. Pesquisadores acompanharam 15.676 participantes da coorte multiétnica HELIUS, sem infarto ou AVC isquêmico prévios, durante uma mediana de 8,9 anos.
A proposta era avaliar três biomarcadores que capturam aspectos distintos do risco: LDL-colesterol, Lp(a), cujos níveis são predominantemente determinados pela genética, e proteína C-reativa ultrassensível (PCR-us), um marcador de inflamação sistêmica.
Durante o acompanhamento, ocorreram 378 eventos cardiovasculares ateroscleróticos. Comparando os participantes do quintil mais elevado com aqueles do quintil mais baixo de cada biomarcador, o risco cardiovascular ajustado foi:
39% maior para LDL-colesterol.
86% maior para Lp(a).
51% maior para PCR-us.
Mas o achado mais interessante surgiu quando os três marcadores foram analisados conjuntamente: participantes com os três biomarcadores no quintil mais elevado apresentaram risco cardiovascular 2,44 vezes maior, em comparação àqueles sem nenhum dos três nessa faixa.
Um detalhe merece atenção: os pesquisadores não identificaram interação estatisticamente significativa entre os biomarcadores. Isso sugere que cada um oferece informações sobre diferentes dimensões do risco, sem evidência de um efeito sinérgico adicional.
Mas há uma distância entre estar associado ao risco e melhorar sua previsão: ao acrescentar Lp(a) e PCR-us a um modelo clínico baseado no PREVENT-ASCVD, o ganho de discriminação em 10 anos foi pequeno: a área sob a curva aumentou apenas 0,006. Houve melhora da reclassificação contínua, mas sem melhora significativa da reclassificação por categorias de risco nos limiares avaliados.
Ou seja, os biomarcadores acrescentam informação, mas boa parte da capacidade de prever eventos já estava nos dados clínicos tradicionais. E, por ser observacional, o estudo não demonstra que uma estratégia de tratamento guiada pelos três exames previna mais eventos.
O LDL continua sendo um dos principais alvos da prevenção cardiovascular.
O HELIUS reforça que ele não resume todo o risco, e deixa uma pergunta mais útil do que simplesmente “qual exame pedir?”: em qual paciente essa informação adicional realmente muda uma decisão?
A mãe do charlatanismo
Caiu na mídia
Imagine prometer uma revolução na medicina: inúmeros exames laboratoriais com apenas algumas gotas de sangue, de forma rápida, barata e acessível. Agora imagine construir uma empresa avaliada em US$ 9 bilhões em torno de uma tecnologia que não entregava o anunciado. Bem-vindos à história de Elizabeth Holmes e da Theranos.
Fez os sorinhos coloridos soarem como brincadeira de criança, né?! rs
A empresária voltou aos holofotes com o filme You Can See Everything, que chega aos cinemas brasileiros em 26 de novembro. O documentário parte de uma situação curiosa: 34 dias antes de se apresentar à prisão, Holmes convida uma equipe para acompanhar sua rotina. O projeto se estende por três anos e ganha quase três horas de duração.
⏮️ Para quem não acompanhou o escândalo, vamos rebobinar.
Holmes fundou a Theranos em 2003 e vendeu a promessa de um equipamento capaz de realizar os exames dos laboratórios convencionais a partir de uma punção no dedo. A narrativa conquistou investidores, capas de revistas e espaço entre as personalidades mais influentes do mundo. Dentro do laboratório, porém, a história era outra: o aparelho realizava poucos testes e não produzia resultados confiáveis.
E como sustentar uma revolução que não funcionava? A Theranos fazia a maior parte dos exames em equipamentos comerciais de outros fabricantes, enquanto apresentava sua tecnologia própria como responsável pela transformação.
A fachada começou a ruir em 2015, com as reportagens de John Carreyrou, do The Wall Street Journal, apoiadas por denúncias de funcionários, entre eles Erika Cheung e Tyler Shultz.
E o problema ultrapassava o dinheiro dos investidores. Havia pacientes recebendo resultados incorretos, inclusive em exames relacionados à gestação e à investigação de doenças graves. Em 2022, Holmes foi condenada por fraude e conspiração contra investidores e recebeu uma sentença de 11 anos e três meses de prisão.
É depois dessa queda que o novo documentário começa. Com acesso à intimidade de Holmes, de seu companheiro e dos filhos, os diretores exploram uma tensão que acompanha toda essa história: quanto de uma narrativa convincente estamos dispostos a confundir com verdade? A cobertura do filme descreve uma mistura de entrevistas, encenações e situações inesperadas que coloca a própria construção da imagem de Holmes em discussão.
Para nós, a história deixa um lembrete pouco cinematográfico, mas indispensável: carisma, investidores famosos e uma boa apresentação não substituem validação científica.
Fique por dentro
🫀 Novas evidências na oclusão do apêndice atrial. Metanálise de 8 estudos randomizados, com mais de 7.400 pacientes com fibrilação atrial, mostrou taxas semelhantes de AVC e sangramento maior entre as estratégias. O fechamento do apêndice reduziu sangramentos não relacionados ao procedimento, mas aumentou em 34% o risco de AVC isquêmico, não sustentando seu uso rotineiro como primeira escolha.
👂🏼Furosemida em altas doses: o risco de perda auditiva pode ser menor do que imaginávamos! Estudo com mais de 22 mil internações por insuficiência cardíaca mostrou que doses elevadas de diuréticos de alça não estiveram associadas a maior risco de ototoxicidade clinicamente diagnosticada.
💊 Prevenção primária: quanto mais potente a estatina, maior a proteção cardiovascular! Metanálise de 29 estudos randomizados, com mais de 218 mil participantes, mostrou redução progressiva de eventos cardiovasculares conforme a intensidade das estatinas.
⏱️ Na prática, a teoria é outra… Metanálise questiona os benefícios da sistematização de troponina 0/1h em comparação com 0/3h. Para o paciente e serviços, não parece haver grande diferença.
💪🏼 Musculação também protege o coração das mulheres! Análise de mais de 117 mil mulheres dos estudos Nurses’ Health Study mostrou que praticar exercícios de força por pelo menos 2 horas semanais esteve associado a 20% menos eventos cardiovasculares e 44% menos infartos.
🔬 Troponina elevada não é sinônimo de infarto, e nem deve ser ignorada! Esta revisão destaca que a troponina ultrassensível revolucionou a detecção de lesão miocárdica, mas também aumentou o risco de diagnósticos equivocados.
⚡️ Choque cardiogênico: novas evidências estão mudando o jogo, mas as diretrizes ainda precisam acompanhar! Revisão State-of-the-Art reúne os principais estudos sobre monitorização hemodinâmica invasiva, suporte circulatório mecânico, tratamento farmacológico e intervenções valvares.
💧 Insuficiência tricúspide: a resposta está no fígado? Estudo com 462 pacientes mostrou que a expansão do volume extracelular hepático, medida pela ressonância cardíaca como marcador de congestão venosa, esteve associada a um risco 82% maior de morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca.
🩸 Hipertensão resistente ou diabetes difícil de controlar? O cortisol pode ser o vilão oculto! Revisão destaca o hipercortisolismo como causa potencialmente tratável de descontrole cardiometabólico, identificado em 24% dos pacientes com diabetes de difícil controle no CATALYST e 27% daqueles com hipertensão resistente no MOMENTUM.
Saúde da mulher nas páginas do Circulation:
Documento AHA orienta como desenvolver centros de excelência para o cuidado da mulher.
Consenso: o cuidado cardiovascular da mulher desde criança.
Foco em prevenção de doenças CV nas mulheres.