ESC eu te amo (dizendo isso do fundo do coração, e também sob um leve efeito das cervejas alemãs rs).
Após 4 intensos dias científicos e com a maior taxa de publicação no NEJM/minuto da medicina, estamos prontos para trazer para vocês as principais novidades do Congresso da Sociedade Europeia (ESC) que aconteceu entre os dias 28-31/08, na cidade Munique.
E, não é exagero nenhum dizer pudemos acompanhar a apresentação de grandes estudos que prometem mudar a nossa prática clínica.
Los geht’s?!
As novas diretrizes
Já é tradição: o congresso da ESC costuma ser o palco de apresentação das principais diretrizes europeias do ano.
Mas, desta vez, eles se superaram.
Além das novas diretrizes de insuficiência cardíaca, reabilitação cardiovascular e doença renal crônica, foi apresentada a 5ª Definição Universal de Infarto do Miocárdio, com mudanças que devem afetar diretamente não apenas o nosso dia a dia, mas também a metodologia dos futuros trials em síndrome coronariana aguda.
Vamos conhecer as principais novidades de cada um desses documentos.
A diretriz de Insuficiência Cardíaca
A primeira grande mudança foi uma tentativa de simplificar a classificação da insuficiência cardíaca pela fração de ejeção.
A categoria “IC com fração de ejeção levemente reduzida” deixou de existir, e os europeus passaram a dividir os pacientes em apenas dois grandes fenótipos:
IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr): FEVE <50%;
IC com fração de ejeção preservada (ICFEp): FEVE ≥50%.
Na prática, os pacientes com FEVE entre 41% e 49% foram incorporados à ICFEr. A justificativa é que esse grupo apresenta fisiopatologia, prognóstico e resposta ao tratamento mais próximos dos pacientes com redução mais acentuada da FEVE do que daqueles com ICFEp.
Outra aproximação com a diretriz americana foi a adoção dos estágios A a D da insuficiência cardíaca, acompanhando a trajetória desde a presença de fatores de risco, ainda sem alterações cardíacas, até a IC avançada.
A conhecida expressão guideline-directed medical therapy ganhou uma organização mais clara. O tratamento passa a ser dividido em três grandes grupos:
terapia médica fundamental: tratamentos com recomendação classe I para a população geral daquele fenótipo;
terapia médica adicional: medicamentos indicados para perfis clínicos específicos;
terapia intervencionista guiada pela diretriz: dispositivos e procedimentos, como CDI, ressincronização, TEER, TAVI, transplante e assistência ventricular.
Na base da pirâmide, a terapia fundamental da ICFEr permanece composta pelos quatro pilares: bloqueio do sistema renina–angiotensina (preferencialmente com ARNI), betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de SGLT2.
A grande novidade está na ICFEp: inibidores de SGLT2 e antagonistas do receptor mineralocorticoide agora formam sua terapia fundamental, ambos com recomendação classe I e nível de evidência A para reduzir hospitalização por IC ou morte cardiovascular.
Em resumo, a nova diretriz tenta trocar uma coleção de tratamentos isolados por uma visão mais contínua da insuficiência cardíaca: prevenir mais cedo, simplificar os fenótipos, iniciar rapidamente a terapia fundamental e acrescentar medicamentos ou intervenções de acordo com o perfil de cada paciente.
A 5ª definição universal de IAM
A nova definição simplifica a classificação do infarto em três grandes grupos: IM primário, secundário ou relacionado a procedimentos.
O IM primário passa a reunir as patologias coronarianas agudas, incluindo aterotrombose, dissecção coronariana espontânea, embolia, vasoespasmo, trombose coronariana e até falha tardia de stent ou enxerto.
Já o IM secundário decorre do desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio por uma condição aguda não aterotrombótica, como anemia grave, choque, hipóxia ou arritmias.
Os antigos tipos 4 e 5 são agrupados como IM relacionado a procedimento, abrangendo complicações de intervenções coronarianas, cirurgia de revascularização e outros procedimentos cardíacos.
A falha tardia de stent ou enxerto deixa essa categoria e passa a ser considerada uma nova doença coronariana aguda.
Outra mudança importante é o desaparecimento do IM tipo 3. A morte súbita com suspeita de infarto deverá ser classificada como primária, secundária ou relacionada a procedimento, conforme o contexto e os achados disponíveis.
A troponina acima do percentil 99 continua central, mas nunca isoladamente: é preciso demonstrar elevação e/ou queda do biomarcador e integrar o resultado aos sintomas, ECG, imagem e contexto clínico. A mensagem é clara: troponina elevada indica lesão miocárdica; para chamar de infarto, ainda é necessário comprovar isquemia.
A diretriz de reabilitação cardiovascular
Pela primeira vez, a ESC publicou uma diretriz dedicada exclusivamente à reabilitação cardiovascular (antes tarde do que nunca né?! rs)
E o primeiro recado é que reabilitação não é sinônimo de exercício.
Ela deve ser uma intervenção multidisciplinar e personalizada, combinando treinamento físico, otimização farmacológica, educação, nutrição, cessação do tabagismo, saúde mental e retorno às atividades sociais e profissionais.
Suas indicações também foram ampliadas. Além dos pacientes após SCA ou revascularização, a reabilitação passa a ser recomendada ou considerada na IC (inclusive ICFEp, pós-descompensação, transplante e LVAD) após TAVI ou cirurgia valvar, e em pacientes com FA, cardiopatias congênitas e dispositivos cardíacos. Fragilidade e comorbidades não devem ser motivos para excluir o paciente.
Outra novidade é a valorização de desfechos que importam ao paciente, como funcionalidade, independência e qualidade de vida. Programas domiciliares, híbridos e de telerreabilitação são alternativas válidas para ampliar o acesso, desde que individualizados e acompanhados por uma equipe estruturada.
A diretriz de Doença Renal Crônicas e Doenças Cardiovasculares
A diretriz conjunta da ESC e da European Renal Association propõe o acrônimo STAMP:
rastrear (Screen);
estratificar (Triage);
tratar os riscos renal e cardiovascular (Address);
adaptar o manejo cardiovascular (Modify);
e organizar o cuidado (Plan).
O rastreamento da DRC deve incluir TFGe e relação albumina/creatinina urinária em todos os pacientes com doença cardiovascular.
Nos estágios G3–G5, a equação KFRE deve ser utilizada para estimar o risco de progressão para terapia renal substitutiva e orientar o encaminhamento ao nefrologista.
No tratamento, IECA ou BRA e iSGLT2 formam a base para a maioria dos pacientes. Os iSGLT2 podem ser iniciados com TFGe ≥20 mL/min/1,73 m² e mantidos mesmo abaixo desse valor, até o início da terapia renal substitutiva. Em pacientes com diabetes tipo 2 e albuminúria, finerenona e semaglutida também são recomendadas para reduzir a progressão renal e os eventos cardiovasculares.
Talvez o recado mais importante seja combater a “renofobia”: uma queda inicial da TFGe de até aproximadamente 30% após IECA/BRA ou iSGLT2 costuma refletir efeito hemodinâmico esperado e não deve levar à suspensão automática do tratamento. Da mesma forma, o risco de lesão renal associada ao contraste raramente supera o benefício de um exame ou intervenção cardiovascular bem indicados.
A presença de DRC também não deve resultar em subtratamento da IC ou da doença coronariana. Os benefícios relativos das terapias fundamentais da IC permanecem semelhantes, enquanto o maior risco basal pode produzir benefício absoluto ainda maior. Na FA, os DOACs são preferíveis aos antagonistas da vitamina K quando a TFGe é >30 mL/min/1,73 m², com individualização nos estágios mais avançados.
Dia 1
Se você ainda não ficou suficientemente impactado só com as direrizes, já nos primeiros Hotlines do congresso pudemos entender a importância de tudo aquilo que começávamos a presenciar.
Vamos pontuar alguns dos principais estudos:
🇰🇷 SINGLE AF:
Interessante estudo coreano que demonstrou que, mesmo em pacientes com risco moderado de eventos cardioembólicos (CHADS-VASc 1 em homens ou 2 em mulheres), houve benefício em favor da anticoagulação sem aumentar complicações de sangramento .
Intrigante, para dizer o mínimo, mas longe de nossa realidade. O estudo analisou pacientes com IC de FEVE moderada (36-50%) com evidência de cicatriz ventricular por RM.
O implante de CDI não demonstrou na coorte total benefício em termos de evitar morte ou arritmias ventriculares com repercussão hemodinâmica, porém, uma análise pré especificada de pacientes jovens (< 70 anos) demonstrou claro benefício em favor do CDI.
Os autores advogam que o resultado do estudo deve mobilizar a discussão em Heart Team e com o paciente e familiares na hora de tomar uma decisão.
Esse veio para mostrar que nem tudo são flores… Após inúmeras vitórias no campo da amiloidose cardíaca, aparece um estudo negativo.
O eplontersen reduziu de forma importante os níveis séricos de transtirretina, mas não reduziu significativamente o risco de mortalidade CV ou de eventos CV recorrentes na população geral com ATTR-CM.
💪🏼 ACACIA-HCM:
E se tem amiloidose, tem também CMH! Nos pacientes com CMH não obstrutiva sintomática, o aficamten melhorou significativamente os sintomas, o estado de saúde relatado e a capacidade de exercício em comparação ao placebo.
A redução da FEVE <50% foi mais frequente com aficamten, porém reversível e manejada com ajuste da dose.
Dia 2
Se você gostou do primeiro dia, saiba que estavam apenas esquentando os motores.
O segundo dia do ESC mostrou que estamos no século 21. Muitos estudos sobre uso de dispositivos digitais visando adesão e melhora de resultados clínicos.
Neste sentidos tivemos um estudo positivo: EMAIL-HF. Neste estudo o uso de email e contato digital proporcionou maior adesão ao uso de inibidores de iSGLT2 para pacientes com IC.
Por sua vez, no estudo Remote Exercise SWEDEHEART o uso de de orientações a distância para realizar atividades físicas não correspondeu com maior presença dos pacientes em comparação com a reabilitação tradicional em um centro.
O segundo dia contou com diversos estudos sobre o tratamento da doença arterial coronária com destaque para:
☢️ TARGET-CTCA: AngioTC não reduziu casos subsequentes de infarto do miocárdio ou morte cardíaca em comparação ao cuidado padrão em pacientes de risco intermediário com suspeita de SCA nos quais o IAM foi descartado.
💨 AIR-STEMI: a revascularização completa guiada por angiografia coronária funcional reduziu eventos cardiovasculares em comparação com a angiografia convencional em pacientes com IAMCEST e doença multiarterial.
💊 A-CLOSE: a monoterapia com clopidogrel reduziu os sangramentos, mas a DAPT proporcionou maior proteção contra eventos cardiovasculares.
🎯 PREMIUM: monoterapia com prasugrel não demonstrou não inferioridade quando comparada à terapia antiplaquetária potente combinada com aspirina no momento da ICP primária para IAMCEST.
Outro trial de muito destaque com implicação importante na prática clínica foi o STAREE trial que avaliou o uso de atorvastatina para prevenção primária em idosos. Houve redução significativamente os principais eventos CV, mas não melhorou a sobrevida livre de incapacidade em comparação com placebo em pessoas idosas sem DCV, diabetes e demência conhecidas.
Dia 3
Sabe aquela história de “agora a parada ficou séria"? Esse foi o terceiro dia do congresso da ESC, com estudos prontinhos para entrar nas próximas diretrizes.
E, por que não começar com o TRIC-I-HF?
A proposta foi bem objetiva: entender se, em pacientes com insuficiência tricúspide grave sintomática e alto risco de eventos por insuficiência cardíaca, o reparo transcateter, somado ao tratamento clínico, conseguiria ir além do alívio sintomático e de fato melhorar desfechos mais robustos.
Em relação aos resultados? Já adianto que esse foi o estudo que recebeu os aplausos mais prolongados de toda a sessão (em uma vibe Cannes, esse teria sido o estudo mais celebrado).
Em 360 pacientes sintomáticos (a maioria em CF NYHA III), com idade média acima de 80 anos, a estratégia intervencionista venceu o tratamento clínico isolado no desfecho hierárquico composto por morte, hospitalização por insuficiência cardíaca e melhora clínica importante medida pelo KCCQ.
Mais do que isso, o estudo mostrou uma redução expressiva no risco de morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca.
A tricúspide, por muito tempo tratada como coadjuvante incômoda, foi promovida a protagonista com argumentos cada vez mais difíceis de ignorar.
Ainda no território da insuficiência cardíaca, mas agora tocando a interface com a hipertensão pulmonar relacionada à doença do coração esquerdo, o PADN-PH-LHD trouxe uma ideia ousada: será que a denervação da artéria pulmonar pode reduzir piora clínica nesse grupo de pacientes?
O estudo, realizado em 25 centros na China, comparou a estratégia de PADN associada ao tratamento otimizado versus tratamento clínico isolado.
O resultado foi interessante: houve redução significativa de piora clínica, além de melhora na capacidade funcional, na qualidade de vida e no NT-proBNP.
Por outro lado, não se demonstrou redução isolada de morte ou internação por insuficiência cardíaca.
É um daqueles estudos que despertam curiosidade genuína e mantêm a porta aberta para o futuro, mas ainda pedem cautela na interpretação, especialmente pelo desenho aberto, pela ausência de procedimento simulado e pela realização em um único país.
Promissor? Sim. Resolutivo? Longe disso…
Se o dia também teve espaço para entusiasmo, teve igualmente espaço para banho de realidade. O Met-HeFT foi um bom exemplo disso.
A metformina é uma velha conhecida do cardiometabolismo e, por isso mesmo, havia grande interesse em saber se ela poderia oferecer proteção cardiovascular adicional em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, para além do controle glicêmico.
Em 940 pacientes acompanhados por quase quatro anos, a resposta foi clara: não houve benefício significativo em desfechos cardiovasculares.
O lado bom é que não apareceu sinal de dano relevante, o que reforça sua utilidade como ferramenta metabólica segura. Mas cardioproteção extra? Pelo menos aqui, não.
Outro bloco interessante do dia revisitava uma terapia clássica: a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida. O estudo H-HeFT procurou avaliar o papel dessa estratégia em uma população ampla de pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática e fração de ejeção reduzida.
O resultado foi neutro para o desfecho primário, sem redução significativa de morte ou eventos de insuficiência cardíaca.
Houve até uma diferença numérica favorável em mortalidade total, mas sem força suficiente para mudar a narrativa do estudo.
E um detalhe pesou bastante: a taxa de descontinuação do tratamento foi alta, lembrando que eficácia sem tolerabilidade é quase como prescrever uma maratona para quem não consegue calçar o tênis.
Na sequência, a H-ISDN Meta-analysis tentou ampliar essa lente ao combinar dados de três estudos. A análise sugeriu redução de mortalidade por todas as causas e de mortalidade cardiovascular, o que reacende o interesse pela combinação.
Mas o quadro não ficou totalmente límpido: o benefício sobre hospitalização por insuficiência cardíaca foi inconsistente, dependente do modelo estatístico, e a heterogeneidade entre os estudos foi relevante.
O saldo, portanto, é mais sutil do que triunfalista: existe um possível sinal favorável, mas ele vem acompanhado de um rodapé em letras grandes pedindo interpretação cuidadosa.
Se na insuficiência cardíaca o dia trouxe nuances, no coração estrutural ele trouxa mais dúvidas que condutas práticas.
O TAVI-PCI demonstrou que fazer a TAVI primeiro foi não inferior a fazer PCI primeiro para o desfecho composto em 1 ano.
Além disso, houve menos sangramento importante com a estratégia TAVI-first.
O recado é valioso porque flexibiliza uma sequência que muitas vezes era quase dogmática. Não significa que todo paciente deve ir primeiro para a TAVI, mas significa que a ordem dos fatores, nesse contexto, pode ser mais personalizada do que previamente se imaginava, sobretudo em pacientes com menor complexidade coronariana.
E, ainda no universo da TAVI, dois estudos conversaram entre si de maneira particularmente interessante ao abordar a trombose subclínica dos folhetos, o famoso HALT:
O NOTION-4 avaliou se três meses de anticoagulação com DOAC após a TAVI poderiam oferecer proteção duradoura contra HALT.
A anticoagulação funcionou enquanto estava em uso: aos 3 meses, a taxa de HALT foi muito menor.
O problema é que esse benefício praticamente desapareceu aos 12 meses, após a suspensão do anticoagulante.
Pior: o composto de morte, AVC ou sangramento maior/ameaçador à vida foi mais frequente no grupo anticoagulado.
Em resumo, anticoagular por pouco tempo reduziu o marcador de imagem no curto prazo, mas não entregou proteção sustentada, e ainda levantou um custo clínico importante.
Já o ACASA-TAVI seguiu por outro caminho: em vez de anticoagulação curta, testou anticoagulação isolada com NOAC por 12 meses, comparada ao uso de AAS em monoterapia.
Aqui, o HALT foi significativamente menor com a anticoagulação, com redução relativa em torno de 45%, e sem perda de segurança na análise de não inferioridade.
À primeira vista, isso sugere que manter a anticoagulação por mais tempo pode ser mais eficaz para conter a trombose subclínica dos folhetos. Mas a pergunta mais importante continua de pé: reduzir HALT muda desfecho clínico relevante?
Por enquanto, essa ponte ainda não foi completamente construída. E em cardiologia, como sabemos, marcador substituto sedutor às vezes é só isso mesmo: sedutor.
Dia 4
É, sabemos que em qualquer congresso o último dia tende a ser um pouco mais desanimador: menos trabalhos, muita gente já indo embora (ou aproveitando a cidade) e aquele inevitável sentimento de segunda-feira…
Ainda assim, o ESC guardou alguns estudos interessantes para a saideira.
Ressincronização: precisamos mudar a forma de estimular?
Dois estudos interessantes abordaram justamente uma área em transformação: como podemos melhorar a terapia de ressincronização cardíaca?
CSP-CRT: comparou a ressincronização convencional biventricular (BiV-CRT) com a estimulação do sistema de condução, por His ou ramo esquerdo, em 150 pacientes com IC sintomática, FEVE ≤35% e BRE.
Aos 6 meses, a redução do volume sistólico final do VE foi praticamente idêntica: −35% com CSP-CRT vs. −34% com BiV-CRT, atingindo não inferioridade.
Também não houve diferenças relevantes na melhora da FEVE (+14% nos dois grupos), duração do QRS, capacidade funcional, sintomas ou NT-proBNP.
Um detalhe importante: 15% dos pacientes inicialmente alocados para CSP precisaram cruzar para BiV-CRT durante o implante.
Na prática: a estimulação do sistema de condução mostrou-se uma alternativa viável e com remodelamento semelhante à CRT biventricular convencional. Mas não foi superior, e a taxa de crossover lembra que nem sempre conseguimos entregar CSP na prática.
DANISH-CRT: aqui a pergunta foi diferente. Se vamos fazer CRT biventricular, vale mapear eletricamente o VE e perseguir o local de ativação mais tardia para posicionar o eletrodo?
Foram 1.000 pacientes, randomizados para posicionamento guiado pelo sítio de ativação elétrica mais tardia ou posicionamento convencional, preferencialmente posterolateral e não apical.
Após mediana de 45,8 meses, morte ou hospitalização não planejada por IC ocorreu em 28% vs. 26% (HR 1,10; IC95% 0,86–1,39; p=0,45): nenhum benefício com a estratégia mais sofisticada.
E ainda houve um preço: o mapeamento aumentou o tempo de procedimento e fluoroscopia, além de apresentar numericamente mais complicações relacionadas ao eletrodo.
👉 Ou seja: às vezes less is more. Se o objetivo é CRT biventricular convencional, perseguir obsessivamente o ponto eletricamente mais tardio não melhorou os desfechos e tornou o procedimento mais complexo.
Síncope: talvez estejamos esperando demais para descobrir a causa
O ASPIRED partiu de um problema que todo mundo que já deu plantão conhece: o paciente chega com síncope, fazemos a avaliação inicial… e muitas vezes vai embora sem sabermos o que aconteceu.
Foram 2.234 pacientes com síncope inexplicada randomizados para cuidado habitual ou monitorização contínua por ECG durante 14 dias, iniciada logo após a passagem pela emergência.
O monitor não reduziu a recorrência de síncope em 1 ano: 1,37 vs. 1,58 episódios por paciente (p=0,42).
Mas diagnosticou muito mais arritmias clinicamente relevantes (22% vs. 9%) e bem mais cedo: mediana de 22 vs. 54,5 dias. Isso acabou se traduzindo também em mais intervenções, incluindo implante de marcapasso (6,8% vs. 4,6%).
E apareceu um achado intrigante: mortalidade em 1 ano de 1,5% vs. 2,9%. Como esse era um desfecho secundário e as análises não foram ajustadas para multiplicidade, é um sinal interessante, mas não dá para transformar isso em prova de redução de mortalidade.
👉 Na prática: monitorar precocemente não evitou novas síncopes, mas mais que dobrou a chance de encontrar uma arritmia clinicamente relevante e antecipou o diagnóstico. Talvez o principal ganho não seja impedir a próxima síncope, mas descobrir mais cedo quem realmente precisa de tratamento.
EVAOLD: menos CATE nos idosos com NSTEMI?
Uma das dúvidas no NSTEMI em pacientes muito idosos é se realmente precisamos levar todo mundo para uma estratégia invasiva de rotina. O EVAOLD tentou usar a imagem funcional como um “filtro” para selecionar quem realmente precisaria de cinecoronariografia.
Foram randomizados pacientes ≥80 anos com NSTEMI para estratégia invasiva de rotina ou abordagem seletiva: primeiro eco de estresse/SPECT e CATE apenas diante de isquemia moderada/importante.
O estudo, porém, foi interrompido precocemente por futilidade após 587 dos 1.756 pacientes planejados. Em 1 ano, morte, IAM ou AVC ocorreram em 24,1% vs. 20,7% (HR 1,22; IC95% 0,86–1,72), sem demonstração de não inferioridade.
👉 Na prática: apesar de reduzir angiografias e complicações relacionadas ao procedimento, o EVAOLD não respalda substituir a estratégia invasiva de rotina por testes funcionais como gatekeeper no idoso com NSTEMI quando uma estratégia invasiva é clinicamente factível.
ISOLEDS: OCT ou IVUS no tronco?
Se o IVUS costuma ser o queridinho para guiar PCI de tronco, o ISOLEDS colocou a OCT frente a frente com ele em um dos cenários mais complexos: a bifurcação distal verdadeira do TCE.
Foram 664 pacientes randomizados para PCI guiada por OCT ou IVUS. Em 12 meses, falha da lesão-alvo ocorreu em 14,4% com OCT vs. 19,6% com IVUS (HR ajustado 0,90; IC95% 0,59–1,36), atingindo não inferioridade (p=0,0003).
👉 Na prática: a OCT passa a ser uma alternativa ao IVUS para guiar PCI de bifurcação distal do TCE em pacientes selecionados. Mas atenção: não inferioridade não significa superioridade ou equivalência.
CorCal Outcomes: escore de cálcio ou calculadora de risco?
E para terminar, uma pergunta que mexe diretamente com nosso consultório: para decidir quem deve receber estatina na prevenção primária, é melhor calcular a probabilidade de aterosclerose ou enxergá-la diretamente?
O CorCal Outcomes randomizou 5.772 pacientes, sem ASCVD, diabetes ou uso prévio de estatina, para uma estratégia baseada no Pooled Cohort Equation (PCE) ou no escore de cálcio coronariano (CAC).
Após 4,2 anos, o MACE foi exatamente igual: 2,7% vs. 2,7% (HR 0,99; IC95% 0,71–1,38). Mas, devido principalmente à taxa de eventos muito menor que a esperada, o estudo não conseguiu demonstrar formalmente a não inferioridade da estratégia baseada no CAC.
E talvez aqui esteja a parte mais provocativa: o PCE indicou estatina mais de três vezes mais frequentemente, mas, quando a indicação vinha do CAC, a adesão foi muito maior: 62% vs. 23%.
👉 Na prática: o CorCal não provou que substituir a avaliação tradicional pelo CAC seja uma estratégia não inferior. Mas conseguir a mesma taxa observada de eventos indicando muito menos estatina — e com pacientes muito mais aderentes quando ela era indicada — certamente deixa combustível para novos estudos.