Esperança na prevenção da cardiotoxicidade
Revascularização completa no IAMSSST, genética na cardiomiopatia dilatada e prevenção de cardiotoxicidade
Um feixe de esperança na cardiotoxicidade
Ensaio clínico randomizado (Circulation)
A cardiotoxicidade por antraciclinas continua sendo um dos grandes dilemas da cardio-oncologia moderna. Cada vez mais pacientes sobrevivem ao câncer, mas muitos enfrentam um preço alto no coração.
Nesse cenário, surge uma pergunta inevitável: será que conseguimos intervir antes do dano estrutural acontecer?
O Circulation publicou o SARAH Trial, um estudo pequeno, mas corajoso e extremamente provocativo, que coloca o sacubitril-valsartana (SV) no centro dessa conversa.
A polêmica já começa na escolha da medicação rs.
Foi um ensaio randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, incluindo 114 pacientes que apresentaram troponina I elevada durante a quimioterapia com antraciclina (um marcador precoce de sofrimento miocárdico).
Esses pacientes foram randomizados 1:1 para receber sacubitril-valsartana (até 97/103 mg 2x/dia) ou placebo por um período de 6 meses.
A sacada do estudo foi usar o strain global longitudinal (GLS) como desfecho primário, uma medida muito mais sensível do que a fração de ejeção para detectar disfunção subclínica do VE.
A queda significativa (>15%) no GLS ocorreu em 7% dos pacientes no grupo SV vs 25% no grupo placebo (OR 0,23 (IC 95% 0,07–0,75; P = 0,015)).
Ou seja: redução de 77% na chance de apresentar queda importante do strain.
É muita coisa para um piloto (!)
Além disso houve piora média de –7,6% no GLS no placebo vs melhora de +2,5% para o SV (p < 0,001).
Sim, você leu certo: melhora do strain em pleno tratamento com antraciclina.
Curiosamente, troponina I e NT-proBNP não diferiram entre os grupos, o que pode colocar ainda mais holofote no GLS como marcador precoce, reforçando um movimento que já vínhamos vendo na cardio-oncologia moderna.
E quanto ao perfil de segurança?
O preço a pagar pela possível cardioproteção: hipotensão (PAS <100 mmHg) foi mais comum no grupo SV (8 casos vs 1 caso no placebo, p = 0,032)
Nada inesperado, mas importante para a aplicabilidade clínica em pacientes oncológicos frágeis.
Sendo assim, o SARAH Trial sugere que:
Intervir cedo faz diferença;
Strain é fundamental para guiar cardio-oncologia;
Sacubitril-valsartana pode ter um papel preventivo, antes mesmo de manifestações clínicas ou queda de FEVE.
Mas, calma: é um estudo piloto, com pequena amostra e sem poder para desfechos clínicos “duros”.
Ainda assim, define uma agenda científica: testar se o SV deve ocupar uma cadeira oficial na prevenção de cardiotoxicidade induzida por antraciclinas.
The real SLIM shady
Ensaio Clínico Randomizado (JAMA)
“May I have your attention, please?
May I have your attention, please?
Will the real Slim Shady, please, stand up?
I repeat”
The “real” SLIM trial chamou a atenção nesta semana, reforçando alguns conceitos interessantes para o tratamento de pacientes com IAMSSST.
Na mesma semana em que uma nova meta-análise no The Lancet reforçou os benefícios da revascularização completa após IAM, um grupo holandês publicou no JAMA um ensaio clínico randomizado limpo, objetivo e extremamente relevante para quem lida com IAMSSST no dia a dia.
A pergunta era simples: vale a pena mirar a revascularização completa guiada por FFR já no procedimento, em vez de tratar só o vaso culpado?
O SLIM foi um estudo multicêntrico conduzido em 9 centros europeus que incluiu 478 pacientes com IAMSSST e doença multiarterial que, após angioplastia bem-sucedida do vaso culpado, foram randomizados para revascularização completa guiada por FFR ou apenas tratamento do vaso culpado.
O desfecho primário combinou morte, infarto não fatal, revascularização e AVC em 1 ano.
A revascularização completa guiada por FFR venceu de lavada:
Desfecho primário: 5,5% (rcFFR) vs. 13,6% (rCulprit) (HR 0,38 | P = 0,003)
Revascularização não planejada: 3,0% vs 11,5% (HR 0,24 | P < 0,001)
Net adverse clinical events: 6,3% vs 15,3% (HR 0,39 | P = 0,002)
O benefício foi claro e, como esperado, puxado principalmente pela redução de revascularizações subsequentes. Nada de sinal de aumento de IAM ou eventos maiores que levantassem red flags.
Importante notar que este trial não avaliou isoladamente o uso do FFR em comparação a angioplastia guiada por angiografia (cenário avaliado em diversos estudos prévios). Aqui, a pergunta é: quando você já vai tratar o culpado no IAMSSST, faz sentido já resolver o resto também, guiado por FFR?
A resposta deste estudo é bem direta: sim, faz.
E isso conversa perfeitamente com o movimento atual da literatura:
Meta-análises recentes reforçando o papel da revascularização completa.
Estudos fisiológicos mostrando que a avaliação funcional evita stents desnecessários e melhora o prognóstico.
No Brasil, ainda esbarramos em barreiras comerciais e operacionais para uso rotineiro do FFR, mas o racional clínico é cada vez mais sólido.
Se existe múltipla doença e o paciente já está na mesa, o SLIM deixa um recado claro: avaliar funcionalmente e revascularizar de forma completa pode ser a escolha mais segura e eficiente.
E, como diria o Eminem: “Would the real Slim Shady please stand up?”
Pois é. Esse levantou, e trouxe dados difíceis de ignorar.
Já ouviu a palavra da genética hoje?
Carta-comentário (JACC)
Não é todo dia que uma carta-comentário rouba a cena na DozeNews, mas esta publicada no JACC: Heart Failure, realmente merece sua atenção.
Para quem está um pouco distante do ritmo acelerado da genética e do rastreio familiar, é uma leitura rápida, direta e que ajuda a organizar o caos.
Hoje já sabemos que a miocardiopatia dilatada (MCD) é, em grande parte, uma doença genética: entre 10% e 25% dos casos isolados têm origem puramente genética, e esse número chega a 40% quando há história familiar.
Mesmo assim, o rastreio em cascata está longe de ser perfeito: até 50% das MCDs podem surgir de mutações de novo, somadas à penetrância e expressão variável (receita perfeita para aquelas discussões intermináveis das aulas de genética rs).
Para complicar, cerca de 60% dos familiares com teste positivo desenvolvem MCD em 15 anos.
Ou seja: previsibilidade não é exatamente o forte da genética.
Então, qual a importância dos testes genéticos?
Além da identificação precoce e conhecimento a respeito de novas mutações de importância clínica, para algumas miocardiopatias já existem terapias alvo-específica sendo avaliadas em trials clínicos.
Essa semana, por exemplo, o Danicamtiv, uma molécula que melhora seletivamente a função da miosina cardíaca, mostrou-se promissora em um estudo fase 2 que incluiu pacientes com mutações nos genes MYH7 e TTN.
Outras miocardiopatias com terapias em andamento são: BAG3, LMNA e PLN. Ou seja, podemos tratar estes pacientes antes da necessidade de transplante cardíaco ou necessidade de cuidados devido a insuficiência cardíaca avançada.
Para ampla implementação da pesquisa genética como orientado nas principais diretrizes de miocardiopatias, barreiras devem ser transpostas:
a maioria dos cardiologistas não apresentam-se aptos a realizarem a interpretação dos testes e identificação da importância de cada mutação;
além disso, o aconselhamento com profissionais da genética e psicologia são importantes a fim de evitar confusões e a estigmatização da doença.
Enfim, a decisão por realizar screening genético apresenta-se como uma ferramenta para a cardiologia moderna: menos reativa e mais proativa na identificação precoce de doenças e ações preventivas.
Síncope vasovagal pós-esforço
Caiu na Mídia
Que o DM do São Paulo Futebol Clube virou um compêndio de medicina, isso todos já sabemos.
É TEP, hérnia inguinal, rompimento de fáscia plantar… E agora síncope cardiogênica?
Será?!
Pois é. O meia Oscar deixou o Hospital Albert Einstein, em São Paulo, após cinco dias de investigação pesada: UTI, cateterismo, RMC e uma bateria completa de testes depois de desmaiar no CT da Barra Funda. A manchete assustou torcedores, mas o diagnóstico final foi bem menos dramático: síncope vasovagal.
Mas antes de respirar aliviado, vale entender por que isso acontece pode acontecer.
Segundo a Diretriz Brasileira de Ergometria 2024, a síncope durante o esforço é um sinal vermelho, mas a síncope logo após o esforço, como a de Oscar, é classicamente vasovagal e tem tudo a ver com a fisiologia da recuperação:
Durante o exercício, o atleta mantém o débito cardíaco elevado com ajuda central (aumento de FC e contratilidade) e periférica (vasodilatação muscular).
Na parada abrupta do esforço, essa vasodilatação periférica persiste, mas o “motor” central desliga rápido demais: queda da frequência cardíaca + queda da pressão arterial.
Resultado? O famoso “pooling venoso”: o sangue fica represado nas pernas, o retorno venoso despenca e o cérebro fica por alguns segundos sem fluxo adequado.
E é justamente isso que a diretriz descreve como causa típica de síncope na recuperação, especialmente em indivíduos vagotônicos ou bem condicionados.
Não é coincidência que a diretriz coloque síncope ou pré-síncope na recuperação como indicação formal de investigação com teste ergométrico/TCPE para diferenciar causas vasovagais de arritmias ou isquemia
Para fechar o diagnóstico, Oscar realizou o tilt-test, que mostrou desregulação autonômica compatível com síncope vasovagal, queda simultânea de frequência cardíaca e pressão arterial, exatamente o padrão esperado.
Ou seja: não foi arritmia maligna, não foi cardiomiopatia, não foi doença estrutural.
Foi fisiologia, desajustada, mas fisiologia.
O SPFC pode não ter tido um bom ano no sentido futebolístico, mas está ensinando medicina esportiva para o país inteiro rs.
Fique por dentro
👴🏼 Imagem cardiovascular em idosos: precisão com personalização. Revisão publicada no JACC destaca os desafios e oportunidades da imagem cardíaca em idosos, grupo marcado por múltiplas comorbidades e limitações funcionais.
🧈 MASLD: o fígado na rota do coração. A antiga esteatose hepática agora é reconhecida como MASLD, uma condição que compartilha causas e riscos com a doença cardiovascular. Artigo do JACC defende o papel central do cardiologista na detecção e manejo integrado, unindo fígado, rim e coração no cuidado de pacientes com obesidade e diabetes.
⚡️ Ablação como melhor opção nas taquicardias ventriculares? Subanálise do VANISH2 mostra que a ablação reduziu eventos em relação ao sotalol em pacientes com TV pós-infarto. Contra a amiodarona, o efeito foi semelhante, mas com muito menos complicações pulmonares e infecciosas.
❤️🩹 Tipos de ANOCA. Estudo prospectivo multicêntrico mostra como a avaliação invasiva pode subclassificar a angina sem lesões obstrutivas.
🧬O futuro é agora! Não é só a oncologia que apresenta testes genéticos e genômicos: AHA publica documento sobre seu uso na doença cardiovascular.
🫀FA e IC com fração reduzida: um ciclo vicioso que precisa de ritmo. A coexistência de fibrilação atrial (FA) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) agrava o prognóstico e exige manejo cuidadoso. Revisão publicada no JACC reforça que restaurar o ritmo sinusal traz benefícios além do simples controle da frequência, reduzindo mortalidade e hospitalizações.