Infarto com supra de ST de apresentação tardia (> 12h de dor)

E a decisão sobre o CATE de imediato

Autor: Mateus Prata (Cardiologia e Emergência Cardiovascular)

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Mais uma discussão sobre casos do dia a dia me motivou a estudar a fundo um tema e trazer no modelo PRIME para vocês.

Dessa vez, estive com um amigo de infância, José Augusto, hoje assistente do Pronto-Socorro do InCor (HC-FMUSP) - praticamente o mesmo cargo que eu no Dante Pazzanese.

E a inquietação de ambos foi referente ao famoso “Supra evoluído”, uma abrasileirada do inglês Late Presentation STEMI.

Dois assistentes das maiores referências de cardiologia da América Latina com incertezas sobre o que fazer de imediato com o paciente que chega suprado, só que com mais 12 horas do início da dor.

A complicação dessa vez é pela grande diversidade de cenários nesses casos: sintomas, eletrocardiograma, estabilidade e a grande variedade no tempo de apresentação.

Assim, não se torna infrequente o surgimento de dúvidas importantes quanto à solicitação de um cateterismo cardíaco e intervenção coronariana percutânea (ICP) de imediato:

“Já são 24h da dor, qual o benefício de intervir de urgência?”

“Ah, mas já tem onda Q no Eletro”

“Tridil ja esta na dose máxima?”

“Paciente já tá sem dor e o evento foi há 12 horas, e agora?”

“Dr., CROSS na linha com paciente a mais de 48 horas do supra”

Enquanto a ICP de imediato está claramente associada a benefício clínico no IAM com supra dentro de 12h do início da dor, o valor da angioplastia em pacientes com dor a mais de 12 horas ainda é incerto.

Achados do registro GRACE estimam que 15 a 20% dos casos de IAM com supra chegam ao PS com tempo > 12 horas. Prevalências semelhantes foram encontradas em outras fontes.

• Isso mostra que saber exatamente o que fazer em cenários como esses impacta diretamente o nosso cotidiano.

E você já sabe. Esses questionamentos são ainda maiores do outro lado da linha quando você liga para o hemodinamicista.

Enfim, quem está certo nessa história?

O questionamento dos hemodinamicistas não é sem fundamento.

• A técnica para abrir uma artéria fechada há mais do que 12 horas é mais complexa e com aumento da chance de complicações (tempo de radiação, mais contraste, chance de IAM tipo 2…), principalmente quando o benefício de colocar um stent é incerto.

Mas então as principais perguntas surgem:

1. Quando acionar a Hemodinâmica na urgência?

2. O que eu consigo extrair das diretrizes para o dia-a-dia desses pacientes?

Resolvi separar um final de semana inteiro dedicado a estudar as evidências sobre o tema (diretrizes, estudos observacionais, ensaios clínicos, revisões e metanálises), reuni-las e compila-las em um e-mail → para que você não tenha que dedicar todo esse tempo quando se deparar com um paciente assim.

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