Isquemia Microvascular

Mito ou realidade?

Autora: Maria Júlia Souto (cardiologista e fellow de Imagem Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia)

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Sabe aquele paciente que tem dor torácica, prova funcional isquêmica, mas a investigação anatômica não tem uma plaquinha sequer?

Nesse momento você pensa: “tratar DAC eu sei, mas o que eu faço com esse paciente que tem isquemia com coronária normais?

Inspirados pela recente revisão publicada no JACC sobre a isquemia com coronárias não obstruídas (INOCA), pretendemos esclarecer as suas principais dúvidas sobre o tema: o que é, qual a sua relevância clínica, como diagnosticar e como tratar pacientes com dor, mas sem lesões significativas?

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A isquemia com coronárias não obstruídas é mais comum do que você imagina

Primeiramente, não confunda angina microvascular com isquemia com coronárias não obstruídas (INOCA). A doença da microcirculação é apenas um espectro dos casos de INOCA, que podem envolver desde as artérias epicárdicas até os pequenos vasos.

Preste atenção na definição:

A INOCA é definida pela presença de dor anginosa e/ou evidência de isquemia em teste funcional, sem a presença de lesões coronárias com obstrução > 50%.

Qualquer semelhança com a MINOCA (Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) não é coincidência rs.

Se a MINOCA é o paciente que vai ao pronto-socorro com IAM, mas não tem lesões obstrutivas; na INOCA é o paciente que vai ao seu consultório com dor ou teste isquêmico positivo, mas com investigação anatômica normal.

Vamos trazer alguns números que vão te impressionar:

• Uma grande revisão publicada em 2022 no Atherosclerosis, citou que, aproximadamente, 50% dos pacientes com angina e teste isquêmico positivo não têm lesões coronárias significativas.

• Quando falamos de isquemia moderada a grave, uma subnálise do estudo ISCHEMIA demonstrou que 13% dos pacientes candidatos a inclusão no estudo não tinham lesões obstrutivas na angiotomografia.

Ou seja, imagine que de cada 8 pacientes com teste isquêmico positivo para carga moderada a grave, 1 não vai ter lesões obstrutivas.

Você pode estar pensando: “mas então isso aí é piti, é dor não cardíaca e não traz repercussões”.

É aqui que você se engana: a INOCA traz importante comprometimento funcional ao paciente. Estima-se que 50% deles queixam-se de angina recorrente e prejuízo à qualidade de vida.

Além disso, leva a um aumento do risco de eventos cardiovasculares maiores em 1,3-1,8x.

Então, trate de prestar mais atenção nessa Prime! rs

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Os espectros da INOCA

Quando falamos de isquemia miocárdica, nos referimos a um desbalanço na oferta-demanda de fluxo ao músculo cardíaco.

Esse problema pode ser consequência de:

• Obstrução no fluxo epicárdico (causa mais comum);

• Anormalidades no sistema microvascular.

Veja a figura abaixo para compreender a circulação coronária:

Imagem adaptada do artigo Del Buono, M.G. et al. J Am Coll Cardiol. 2021;78(13):1352–1371.

A INOCA pode ser causada por anormalidades em qualquer um desses níveis, desde uma angina vasoespástica no fluxo epicárdico até anormalidades no funcionamento do sistema microvascular.

Assim, podemos dividir em 4 subtipos:

• Doença coronária microvascular - anormalidades estruturais (tromboembolismo, espessamento intimal) ou funcionais (incapacidade de vasodilatar) da microcirculação.

  • Associa-se aos fatores de risco clássicos, a hipertrofia ventricular ou a outras cardiomiopatias.

• Angina vasoespástica epicárdica - a clássica angina Prinzmetal.

  • Hiperreatividade das coronárias ao estímulo vasoconstrictor.

• Angina vasoespástica microvascular - hiperreatividade da microcirculação (meio óbvio, né? rs).

• Doença difusa mascarada - aterosclerose difusa que pode ser subestimada na angiografia.

  • Ou seja, se toda a artéria estiver afilada ou com lesões muito extrínsecas, a impressão que dará na angiografia é que não há nenhum ponto específico de estenose significativa.

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Como diagnosticar

Agora que compreendemos as principais causas de INOCA, vamos entender como diagnosticar essa condição e identificar a sua etiologia.