Autora: Maria Júlia Souto (cardiologista e fellow de Imagem Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia)
Sabe aquele paciente que tem dor torácica, prova funcional isquêmica, mas a investigação anatômica não tem uma plaquinha sequer?
Nesse momento você pensa: “tratar DAC eu sei, mas o que eu faço com esse paciente que tem isquemia com coronária normais?
Inspirados pela recente revisão publicada no JACC sobre a isquemia com coronárias não obstruídas (INOCA), pretendemos esclarecer as suas principais dúvidas sobre o tema: o que é, qual a sua relevância clínica, como diagnosticar e como tratar pacientes com dor, mas sem lesões significativas?
A isquemia com coronárias não obstruídas é mais comum do que você imagina
Primeiramente, não confunda angina microvascular com isquemia com coronárias não obstruídas (INOCA). A doença da microcirculação é apenas um espectro dos casos de INOCA, que podem envolver desde as artérias epicárdicas até os pequenos vasos.
Preste atenção na definição:
A INOCA é definida pela presença de dor anginosa e/ou evidência de isquemia em teste funcional, sem a presença de lesões coronárias com obstrução > 50%.
Qualquer semelhança com a MINOCA (Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) não é coincidência rs.
Se a MINOCA é o paciente que vai ao pronto-socorro com IAM, mas não tem lesões obstrutivas; na INOCA é o paciente que vai ao seu consultório com dor ou teste isquêmico positivo, mas com investigação anatômica normal.
Vamos trazer alguns números que vão te impressionar:
Uma grande revisão publicada em 2022 no Atherosclerosis, citou que, aproximadamente, 50% dos pacientes com angina e teste isquêmico positivo não têm lesões coronárias significativas.
Quando falamos de isquemia moderada a grave, uma subnálise do estudo ISCHEMIA demonstrou que 13% dos pacientes candidatos a inclusão no estudo não tinham lesões obstrutivas na angiotomografia.
Ou seja, imagine que de cada 8 pacientes com teste isquêmico positivo para carga moderada a grave, 1 não vai ter lesões obstrutivas.
Você pode estar pensando: “mas então isso aí é piti, é dor não cardíaca e não traz repercussões”.
É aqui que você se engana: a INOCA traz importante comprometimento funcional ao paciente. Estima-se que 50% deles queixam-se de angina recorrente e prejuízo à qualidade de vida.
Além disso, leva a um aumento do risco de eventos cardiovasculares maiores em 1,3-1,8x.
Então, trate de prestar mais atenção nessa Prime! rs
Os espectros da INOCA
Quando falamos de isquemia miocárdica, nos referimos a um desbalanço na oferta-demanda de fluxo ao músculo cardíaco.
Esse problema pode ser consequência de:
Obstrução no fluxo epicárdico (causa mais comum);
Anormalidades no sistema microvascular.
Veja a figura abaixo para compreender a circulação coronária:
A INOCA pode ser causada por anormalidades em qualquer um desses níveis, desde uma angina vasoespástica no fluxo epicárdico até anormalidades no funcionamento do sistema microvascular.
Assim, podemos dividir em 4 subtipos:
Doença coronária microvascular - anormalidades estruturais (tromboembolismo, espessamento intimal) ou funcionais (incapacidade de vasodilatar) da microcirculação.
Associa-se aos fatores de risco clássicos, a hipertrofia ventricular ou a outras cardiomiopatias.
Angina vasoespástica epicárdica - a clássica angina Prinzmetal.
Hiperreatividade das coronárias ao estímulo vasoconstrictor.
Angina vasoespástica microvascular - hiperreatividade da microcirculação (meio óbvio, né? rs).
Doença difusa mascarada - aterosclerose difusa que pode ser subestimada na angiografia.
Ou seja, se toda a artéria estiver afilada ou com lesões muito extrínsecas, a impressão que dará na angiografia é que não há nenhum ponto específico de estenose significativa.
Como diagnosticar
Agora que compreendemos as principais causas de INOCA, vamos entender como diagnosticar essa condição e identificar a sua etiologia.
Continue a ler com uma experiência gratuita de 7 dias
Subscreva a DozeNews - Cardiologia pela Doze por Oito para continuar a ler este post e obtenha 7 dias de acesso gratuito ao arquivo completo de posts.