MINOCA de nome novo?
Da MINOCA à Lp(a) e à nefropatia pelo contraste: quando a cardiologia exige um segundo olhar.
O que você verá nesta edição:
🔄 MINOCA vai mudar de nome? Entenda por que uma simples troca na letra “I” pode transformar a forma como encaramos esses pacientes.
🧬 Lp(a) e inflamação: afinal, por que alguns pacientes desenvolvem doença coronariana precoce e outros não?
💉 Lesão renal pelo contraste: será que o nicorandil finalmente encontrou espaço onde tantas outras estratégias falharam?
📺 Caiu na Mídia: o infarto de Fernando Gago e a lembrança de que nem todo paciente chega ao PS com a mão no peito.
Muda-se a aparência. Mantém-se a essência.
por Maria Júlia Souto
Messi e CR7, duas figuras que representam a essência do futebol e desta Copa do Mundo.
Mudaram ao longo dos anos. De Barcelona, para Paris, para Miami; de Manchester, para Madri, para Turim, para a Arábia. Seu poder de influência sobre o futebol? Indiscutivelmente o mesmo.
Permitam-me fazer um paralelo com o mundo da MINOCA.
Um Viewpoint publicado no European Heart Journal propõe uma mudança aparentemente simples, mas que pode evitar muita confusão na prática clínica: trocar o significado da letra “I” da sigla MINOCA.
Hoje, MINOCA significa Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries.
Os autores sugerem uma pequena alteração:
Myocardial Injury with Non-Obstructive Coronary Arteries.
OOOHH… Que diferença! rs
Parece até uma frescura semântica, mas na prática traz impacto.
As diretrizes europeias de 2023 já defendiam a seguinte ideia: MINOCA deve ser encarado como um working diagnosis, e não como um diagnóstico definitivo.
É aí que está a ideia da mudança: quando escrevemos “infarto” logo na admissão, transmitimos a ideia de que o diagnóstico já está estabelecido.
Mas, na realidade, isso está longe de acontecer.
Meta-análises recentes mostram que menos de um terço dos pacientes inicialmente classificados como MINOCA acabam tendo, de fato, um infarto confirmado após investigação completa.
Na maioria dos casos, o diagnóstico final é outro: miocardite, síndrome de Takotsubo, cardiomiopatias ou doenças microvasculares, entre outras causas de lesão miocárdica.
Por isso, os autores defendem que “lesão miocárdica” representa melhor esse momento inicial da investigação.
O paciente apresenta dor torácica, elevação transitória da troponina e coronárias sem obstruções significativas. Mas ainda não sabemos o porquê.
Será preciso lançar mão de ressonância magnética cardíaca, imagem intracoronária, testes funcionais e outros exames para chegar ao diagnóstico definitivo.
🎯 A proposta, portanto, muda a nossa forma de pensar e destaca a importância de investigar melhor esse paciente.
A Lp(a) não trabalha sozinha.
por Diandro Mota
Hoje, já é uma verdade: a lipoproteína(a) [Lp(a)] elevada representa um fator de risco cardiovascular praticamente determinado pela genética.
Mas uma pergunta sempre permaneceu sem resposta: por que algumas pessoas com Lp(a) muito elevada desenvolvem doença coronariana precocemente, enquanto outras passam décadas sem apresentar nenhum evento?
Um estudo recém-publicado no JAMA Cardiology pode ajudar a explicar parte desse quebra-cabeça.
Os pesquisadores analisaram mais de 43 mil participantes do UK Biobank, acompanhados por cerca de 13 anos, para investigar se diferentes biomarcadores inflamatórios seriam capazes de modificar o risco cardiovascular associado à Lp(a).
Foram avaliadas IL-1β, IL-18, IL-6, proteína C-reativa ultrassensível (PCR-us) e a relação neutrófilo/linfócito (NLR).
🎯 Todos esses marcadores estiveram associados a maior risco de doença arterial coronariana. Mas apenas um deles realmente modificou o impacto da Lp(a): a interleucina-6 (IL-6).
Entre os indivíduos com níveis mais elevados de IL-6, uma Lp(a) ≥125 nmol/L aumentou significativamente o risco de doença coronariana (HR 1,43). Já entre aqueles no quartil mais baixo de IL-6, esse excesso de risco foi muito menor e deixou de ser estatisticamente significativo (HR 1,09).
Em outras palavras, a inflamação parece funcionar como um verdadeiro amplificador do risco genético.
Curiosamente, esse comportamento não foi observado na estenose da válvula aórtica.
Embora IL-6, PCR-us e NLR também estivessem associados ao desenvolvimento da doença valvar, nenhum deles modificou o impacto da Lp(a). Isso sugere que, apesar de compartilharem fatores de risco, a aterosclerose coronariana e a estenose aórtica provavelmente possuem mecanismos biológicos distintos.
O estudo também traz uma mensagem importante para a cardiologia de precisão.
Talvez a pergunta mais interessante seja:
“Em que contexto inflamatório essa Lp(a) está atuando?”
Essa visão pode ajudar a refinar a estratificação de risco e, no futuro, identificar quais pacientes têm maior probabilidade de se beneficiar das novas terapias redutoras de Lp(a) ou até mesmo de estratégias anti-inflamatórias direcionadas à via da IL-6, atualmente em investigação.
Não é só hidratar?
por Marcos Meniconi
Durante muitos anos, praticamente toda tentativa de prevenir a lesão renal associada ao contraste terminou da mesma forma: resultados promissores em estudos iniciais, mas pouca ou nenhuma incorporação à prática clínica.
No fim das contas, o que permaneceu foi a hidratação adequada, buscando manter o paciente em euvolemia.
Mas será que ainda existe espaço para revisitar esse tema?
Foi exatamente isso que um grupo chinês tentou responder em um estudo publicado no Circulation.
Os autores avaliaram 585 pacientes com disfunção renal submetidos à intervenção coronária percutânea, randomizados para três estratégias:
Nicorandil 5 mg a cada 8 horas;
Nicorandil 10 mg a cada 8 horas;
Hidratação salina isoladamente.
🎯 O objetivo era simples: verificar se o nicorandil, associado à hidratação convencional, seria capaz de reduzir a incidência de lesão renal aguda associada ao contraste.
E os resultados foram animadores:
A incidência de lesão renal foi de 19,8% no grupo controle, caindo para 10,9% com a dose convencional de nicorandil e para 8,7% com a dose mais alta.
Isso correspondeu a uma redução relativa do risco de aproximadamente 50% e 61%, respectivamente, sugerindo inclusive um possível efeito dose–resposta.
Além disso, os pacientes tratados com nicorandil apresentaram melhor comportamento de marcadores laboratoriais de função renal e inflamação, como creatinina, cistatina C e proteína C-reativa.
À primeira vista, o estudo parece trazer uma estratégia simples, barata e facilmente incorporável à prática clínica.
Mas vale um pouco de cautela: o desfecho avaliado foi exclusivamente a ocorrência de lesão renal associada ao contraste, um marcador laboratorial.
Não sabemos se essa redução se traduz em benefícios que realmente importam ao paciente, como menor necessidade de diálise, redução do tempo de internação, menor mortalidade ou preservação da função renal a longo prazo.
Além disso, nossa compreensão sobre a chamada “nefropatia induzida por contraste” mudou bastante nas últimas duas décadas.
Hoje entendemos que o contraste costuma ser apenas um dos componentes de um cenário muito mais complexo, envolvendo idade avançada, doença renal prévia, insuficiência cardíaca, hipotensão, sepse e outras condições clínicas. Não por acaso, o termo lesão renal associada ao contraste vem substituindo progressivamente o antigo conceito de lesão induzida pelo contraste.
Por enquanto, nos mantemos na boa e velha hidratação e controle dos demais fatores de risco. Mas o estudo nos faz lembrar que mesmo temas que parecem encerrados merecem ser revisitados quando novas hipóteses surgem.
Resta saber se o nicorandil conseguirá ir além da melhora de marcadores laboratoriais e demonstrar impacto nos desfechos clínicos que realmente mudam a vida dos pacientes.
🎙️ E se você quiser se aprofundar nessa discussão, sugiro que ouça o episódio #167 do DozeCast com a participação do Dr Igor Pietrobom, no qual discutimos todos os mitos e verdades dos Rins x Contraste.
O infarto que ninguém percebeu
Caiu na Mídia
Se nas últimas semanas apenas a Copa do Mundo ocupou a sua TV, talvez essa notícia tenha passado despercebida.
O ex-volante do Real Madrid e da seleção argentina Fernando Gago, hoje técnico da Universidad de Chile, passou mal após a vitória de sua equipe pelo Campeonato Chileno. Apesar de ainda conceder entrevista coletiva, já apresentava sinais claros de desconforto. Horas depois, foi internado e, segundo veículos da imprensa argentina, sofreu um infarto agudo do miocárdio, sendo submetido a um procedimento de urgência.
O caso é bastante educativo por desmontar uma imagem que muitos de nós carregamos sobre o infarto. Vai esperando que todo paciente com infarto vai chegar ao PS com a mão no peito e sinal de Levine…
Muitas vezes ele apenas parece “estranho”: inquieto, pálido, com dificuldade para encontrar as palavras, respirando diferente, pedindo água ou dizendo que está apenas com um mal-estar.
Gastura, arroto preso, “dr, seu Fulano está estranho”… Quantas dessas já ouvimos no nosso plantão, não é mesmo?!
É exatamente isso que parece acontecer na entrevista de Gago. Obviamente, não é possível afirmar retrospectivamente quais sintomas ele apresentava naquele momento, mas o vídeo ilustra muito bem como um infarto pode se manifestar de forma muito menos dramática do que imaginamos.
E vale lembrar outro detalhe importante: o infarto é um processo, não um evento instantâneo. A oclusão coronariana pode evoluir ao longo de minutos ou horas, permitindo que o paciente converse, caminhe ou até trabalhe antes de procurar atendimento.
Por isso, a orientação da última diretriz de Dor Torácica da SBC é de abandonarmos os conceitos de dor “típica” e “atípica”, priorizando a realização do ECG o mais rápido possível.
Reconhecer sintomas e agir precocemente continua sendo uma das intervenções que mais salvam vidas em cardiologia.
Fique por dentro
👀 Uma nova fronteira no tratamento da insuficiência cardíaca? Relato publicado no EuroIntervention descreve a primeira experiência clínica europeia com a aproximação percutânea dos músculos papilares (VSling) em um paciente com cardiomiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca avançada.
⏳ Durabilidade da TAVI ganha mais um capítulo tranquilizador. Aos 7 anos, o estudo PARTNER 3 mostrou que TAVI com SAPIEN 3 e cirurgia apresentaram durabilidade semelhante, com baixas taxas de deterioração estrutural da prótese, falência valvar e reintervenção.
⚡️Após a ablação da FA, já é seguro suspender a terapia da insuficiência cardíaca? Ainda não. Em estudo piloto randomizado, 13% dos pacientes que interromperam gradualmente a terapia otimizada apresentaram piora da insuficiência cardíaca, enquanto não houve eventos no grupo que manteve o tratamento.
🚭 Fazer a população parar de fumar salva vidas.. Quem diria, não é mesmo?! rs Estudo publicado no JAMA Network Open mostrou que a implementação de leis antitabagismo esteve associada a uma redução sustentada da mortalidade cardiovascular ao longo de 12 anos.
🚺 Menopausa e angina: o elo pode estar na microcirculação. Revisão da revista HEART destaca a disfunção microvascular coronariana como uma importante causa de síndrome coronariana crônica em mulheres na menopausa.
🇧🇷 Doença valvar também é um desafio de saúde pública no Brasil. Dados do ELSA-Brasil mostram que a doença valvar moderada/grave, embora presente em apenas 2,4% da população estudada, esteve associada a maior remodelamento cardíaco, pior função ventricular e aumento de quase quatro vezes na mortalidade em 10 anos.
🫀 IC no período periparto. Documento da AHA apresenta importante marco no cuidado das mulheres no período de pré e pós concepção.
🩸 Aos intensivistas: como manejar a administração de sangue e anemia no perioperatório de cirurgia cardíaca? Outro documento da AHA explica as evidências e recomendações no cuidado dos pacientes da cirurgia cardíaca.