Você verá nesta edição:
🛣️ Mudando a direção. Devemos continuar calculando o risco ou começar a procurar diretamente pela aterosclerose?
🧊 Balde de água fria. O pelacarsen reduziu a Lp(a), mas não conseguiu diminuir os eventos cardiovasculares no Lp(a)HORIZON.
⚡ Flutter x FA. Novo estudo revela que o flutter atrial isolado pode apresentar menor risco de AVC isquêmico.
📰 Fique por dentro. Terapia hipolipemiante precoce, revascularização com duas mamárias, taquicardia atrial e as demais novidades da semana.
Mudando a direção
por Maria Júlia Souto
Há apenas uma semana, os resultados do REACT eram apresentados no Congresso da ESC e impressionavam o mundo da cardiologia:
O estudo avaliou 16.808 adultos entre 18 e 70 anos, sem doença cardiovascular conhecida, utilizando ultrassonografia tridimensional das carótidas e femorais, além de angiotomografia das coronárias.
57,1% dos participantes já apresentavam aterosclerose subclínica. Mesmo entre aqueles com 18 a 29 anos, placas foram identificadas em 8,7% dos homens e 6,7% das mulheres.
Apesar de a presença de aterosclerose subclínica em pacientes jovens não ser exatamente uma novidade, a discordância entre a doença encontrada nas imagens e aquela prevista pelos escores tradicionais chamou a atenção.
O SCORE2 apresentou sensibilidade de apenas 1,9% quando o ponto de corte de alto risco foi utilizado para identificar indivíduos com aterosclerose silenciosa.
Em outras palavras: muitos pacientes tinham placas, mas continuavam classificados como de baixo risco, especialmente os mais jovens.
“Can early precision prevention reduce plaque progression in silent atherosclerosis?”
Esse foi um dos questionamentos finais da apresentação do REACT e nos faz refletir sobre uma possível mudança de direção na cardiologia preventiva: sair de uma estratégia apoiada quase exclusivamente no cálculo probabilístico de eventos e caminhar para a identificação direta da aterosclerose, permitindo um tratamento mais precoce e individualizado.
Aproveitando o embalo, uma revisão publicada no JACC nesta semana mostrou que essa transformação já vem aparecendo nas diretrizes norte-americanas.
Em 2007, o escore de cálcio coronariano (CAC) recebia recomendação IIb e era reservado principalmente aos pacientes de risco intermediário. Em 2018, passou a receber recomendação IIa como ferramenta para decidir sobre o início de estatinas quando ainda houvesse dúvida após a avaliação clínica.
Agora, a diretriz de dislipidemia de 2026 amplia ainda mais seu protagonismo. O CAC deixa de funcionar apenas como um “desempate” e passa a ajudar a definir se o paciente deve ser tratado, com qual intensidade e até qual meta de LDL-c.
CAC ≥100 ou acima do percentil 75 favorece o início de estatina; valores entre 300 e 999 indicam redução do LDL-c ≥50% e meta <70 mg/dL; e CAC ≥1.000 identifica um fenótipo de risco extremo, com meta <55 mg/dL.
É uma mudança conceitual importante: quanto maior a carga documentada de aterosclerose, mais intensiva deve ser a prevenção, mesmo antes do primeiro evento cardiovascular.
Mas existe uma ressalva. O REACT mostrou que, especialmente nos mais jovens, a placa coronariana pode existir mesmo com CAC igual a zero: entre os participantes de 30 a 39 anos com placa coronariana, aproximadamente 42% dos homens e 48% das mulheres não apresentavam calcificação detectável.
Portanto, o CAC é um excelente marcador de carga aterosclerótica calcificada, mas não enxerga toda a doença, sobretudo suas fases mais precoces.
Além disso, a predição do risco em 10 ou 30 anos (atualmente utilizada para orientar o tratamento de pacientes assintomáticos) é diferente da detecção direta da doença. O REACT é um estudo transversal de prevalência, e os ensaios randomizados de estratégias terapêuticas guiadas por imagem continuam limitados.
Mesmo assim, notamos uma clara mudança na direção dos ventos da cardiologia: o futuro da prevenção parece não depender apenas de calcular quem provavelmente desenvolverá aterosclerose, mas também de descobrir quem já a possui.
Balde de água fria
por Diandro Mota
Um dos estudos mais aguardados da cardiologia preventiva acaba de trazer um resultado importante… e negativo.
A Novartis anunciou os resultados preliminares do Lp(a)HORIZON, estudo de fase 3 que avaliou o Pelacarsen em 8.323 pacientes com doença cardiovascular estabelecida e Lp(a) ≥70 mg/dL, todos recebendo tratamento otimizado conforme as diretrizes.
O pelacarsen é um oligonucleotídeo antisense desenvolvido para reduzir a produção da apolipoproteína(a) e, consequentemente, os níveis de Lp(a).
E ele fez exatamente isso: reduziu a Lp(a).
O problema é que essa redução não se traduziu em diminuição significativa dos eventos cardiovasculares na população global do estudo. Assim, o Lp(a)HORIZON não atingiu seu desfecho primário, composto por morte cardiovascular, infarto não fatal, AVC não fatal ou revascularização coronariana urgente com necessidade de hospitalização.
A primeira lição é conhecida, mas nunca perde a importância: melhorar um exame não significa necessariamente melhorar o paciente.
A Lp(a) é um fator de risco cardiovascular independente, causal e fortemente determinado pela genética. Por isso, havia grande expectativa de que sua redução farmacológica pudesse diminuir o risco cardiovascular residual.
Mas, na medicina, plausibilidade biológica e redução expressiva de um biomarcador não bastam. Para que uma estratégia mude a prática, é preciso demonstrar benefício clínico real.
Isso não significa que a hipótese da Lp(a) esteja encerrada.
Ainda não conhecemos os dados completos, que devem ser apresentados em um congresso futuro e serão fundamentais para entendermos a magnitude da redução da Lp(a), o comportamento dos componentes individuais do desfecho, os resultados nos diferentes níveis basais do biomarcador e possíveis sinais em subgrupos.
Nossa vida seria muito mais fácil se a medicina fosse apenas fazer uma “cirurgia plástica” no exame de sangue, não é? Pena que um biomarcador mais bonito nem sempre significa um paciente mais protegido.
Flutter x FA: qual o de maior risco?
por Marcos Meniconi
“Pacientes com flutter atrial (FLA) apresentam menor risco de AVC cardioembólico em comparação com pacientes com fibrilação atrial (FA)?”
Que perguntinha capciosa… Típica de um residente interessado e provocador rs.
Mas calma, jovem cardiologista brilhante. Se você apenas decorou uma resposta de orelhada para esta pergunta, agora temos um estudo interessante com solidez para nos indicar a resposta.
Um grupo finlandês publicou no EHJ uma análise muito interessante, com base no registro nacional FinACAF, que avaliou 40.986 pacientes com diagnóstico recente de FA ou FLA, entre 2007 e 2018.
O grande diferencial foi a análise de 532.041 eletrocardiogramas digitalizados, o que permitiu classificar os pacientes em três grupos:
Apenas FA: 30.261 pacientes;
Apenas FLA: 2.409 pacientes;
FA + FLA: 8.316 pacientes.
Essa separação é importante. Estudos baseados apenas em códigos diagnósticos podem colocar no mesmo grupo pacientes com flutter isolado e aqueles que, em algum momento, também apresentaram fibrilação atrial.
Durante um seguimento médio de 1,2 ano, 77,6% dos pacientes iniciaram anticoagulação e 3.165 apresentaram AVC isquêmico.
As taxas brutas de AVC isquêmico foram:
1,1 por 100 pacientes-ano no grupo apenas FLA;
1,9 por 100 pacientes-ano no grupo apenas FA;
2,1 por 100 pacientes-ano no grupo FA + FLA.
Após o ajuste para idade, sexo, comorbidades, uso de anticoagulantes e outros potenciais confundidores, os pacientes com FLA isolado mantiveram risco significativamente menor de AVC isquêmico:
O FLA isolado esteve associado a um risco 40% menor de AVC isquêmico em comparação com a FA isolada, razão de taxas de incidência ajustada de 0,60 (IC 95%: 0,49–0,74).
Já os pacientes que apresentaram tanto FA quanto FLA tiveram risco discretamente maior do que aqueles com FA isolada: razão de taxas ajustada de 1,11 (IC 95%: 1,02–1,20).
Os resultados permaneceram consistentes quando a análise foi restrita ao período sem anticoagulação e antes de qualquer ablação por cateter. Nesse cenário, o FLA isolado continuou associado a menor risco de AVC, com razão de taxas ajustada de 0,55 (IC 95%: 0,40–0,76).
A associação também foi consistente nas diferentes categorias do escore CHA₂DS₂-VA.
Então o residente estava certo?
Parece que sim. Pelo menos neste grande estudo observacional, pacientes com flutter atrial isolado apresentaram risco de AVC isquêmico aproximadamente 40% menor do que aqueles com fibrilação atrial isolada.
Mas a resposta completa exige uma vírgula: o risco é menor, mas não é inexistente; e ainda não temos evidências suficientes para mudar automaticamente a estratégia de anticoagulação.
A provocação fica para nos lembrar que estamos diante de duas arritmias que não são tão iguais quanto pareciam.
Fique por dentro
🌳 O ambiente importa! O JACC publicou uma série de artigos sobre a exposição à poluição (partículos PM2,5) e o risco cardiovascular. Vale a leitura dessa metanálise.
🌉 Quanto mais cedo, melhor? No estudo BRIDGE publicado no JACC, a intensificação precoce da terapia hipolipemiante após SCA aumentou o alcance das metas de LDL. Vale lembrar do AMUNDSEN, apresentado no ESC na semana passada, no qual o início precoce de inibidor de PCSK9 também reduziu o LDL, mas sem impacto nos desfechos clínicos.
✌🏼 Duas mamárias são melhores que uma? Mesmo após 15 anos, a resposta segue sendo “não sabemos”. No seguimento estendido do estudo randomizado ART, o uso bilateral das artérias torácicas internas não reduziu mortalidade, infarto ou AVC em comparação ao enxerto único.
⚡️ Taquicardia atrial ganha protagonismo, e a ablação sobe na hierarquia do tratamento. Revisão State-of-the-Art do JACC destaca a transição para uma classificação baseada no mecanismo da arritmia, menor espaço para antiarrítmicos e maior prioridade para cardioversão no manejo agudo.
📈 Lp(a) elevada pode ser ainda mais perigosa quando a inflamação entra em cena. Em mais de 43 mil participantes do UK Biobank, níveis elevados de IL-6 amplificaram o risco de doença coronariana associado à Lp(a), enquanto níveis mais baixos atenuaram essa associação.
🔥 Ácido úrico: talvez o problema não esteja apenas no sangue, mas também na parede dos vasos. Revisão publicada no JACC:Asia apresenta o conceito de “gota vascular”, em que cristais de urato monossódico depositados nas placas poderiam promover inflamação e instabilidade da aterosclerose.
👩🏼🚒 Como cuidar dos heróis da vida real? Bombeiros, policiais, militares são chamados de atletas táticos em inglês. A AHA publicou um documento orientando como realizar o cuidado cardiovascular destes herois.
📝 BioTAK escore baseado em marcadores: novo escore utilizando biomarcadores demonstra boa acurácia para distinguir SCA da Sd. de Takotsubo.
💬 Existe miocardiopatia diabética? Grande debate do EHJ dessa semana!