Mudanças de paradigmas na SCA
É hora de rever o manual
Você verá nesta edição:
🩸 Alteplase intracoronária no IAMCSST (STRIVE trial): trombólise local não melhorou reperfusão nem desfechos clínicos.
🦀 ONCO-ACS: quando intervir no paciente oncológico com SCA?
🛠️ Vaso nativo ou enxerto? (PROCTOR trial): tratar a safena pode ser mais seguro que enfrentar um vaso nativo cronicamente ocluído?
🚨 Infartos fora do radar: por que 40% dos eventos acontecem em pacientes de “baixo risco”, e o que isso muda na prevenção?Alteplase intracoronária no IAM
por Diandro Mota
A administração intracoronária de baixa dose de alteplase, como adjuvante à angioplastia primária, melhora a reperfusão microvascular e reduz eventos clínicos em pacientes com IAMCSST e grande carga trombótica?
Esse foi o questionamento do estudo STRIVE, publicado nesta semana no Journal of the American College of Cardiology, em uma tentativa de solucionar um dos grandes paradoxos do tratamento do infarto com supradesnivelamento do ST (IAMCSST):
Abrimos a artéria com sucesso, restabelecemos o fluxo epicárdico… mas o miocárdio, muitas vezes, continua sofrendo.
A explicação é bem conhecida por quem vive a hemodinâmica: embolização distal de trombo e disfunção microvascular, especialmente nos pacientes com grande carga trombótica.
O angiograma pode estar bonito, TIMI 3, mas a perfusão tecidual segue longe do ideal.
Como o estudo foi feito?
Desenho: ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo-controlado;
População: pacientes com IAMCSST submetidos à angioplastia primária e grande carga trombótica angiográfica
Intervenções:
Alteplase intracoronária 10 mg;
Alteplase intracoronária 20 mg;
Placebo.
A droga (ou placebo) era administrada após restauração do fluxo epicárdico, diretamente na artéria culpada.
O desfecho primário (composto) incluiu marcadores clínicos e de reperfusão como MACE em 30 dias, Myocardial blush grau 0 ou 1, embolização distal ou falha em obter ≥50% de resolução do segmento ST após a ICP.
Os resultados, no entanto, decepcionaram:
A alteplase intracoronária, em nenhuma das doses testadas, reduziu o desfecho primário quando comparada ao placebo.
Em termos de segurança, houve apenas um evento de sangramento maior, no grupo de 20 mg, e observou-se uma tendência a maior ocorrência de arritmias ventriculares durante a administração da alteplase (um sinal que merece atenção, embora sem impacto estatístico robusto).
🎯 A dissolução farmacológica local do trombo, isoladamente, não foi suficiente para melhorar a reperfusão microvascular nem os desfechos clínicos após o IAMCSST.
O estudo reforça uma ideia cada vez mais evidente: a disfunção microvascular pós-infarto é um território complexo, multifatorial, e provavelmente exigirá estratégias mais integradas do que simplesmente “abrir mais” o vaso.
Às vezes, um estudo negativo bem feito é exatamente o que precisamos para seguir adiante com mais clareza e menos ilusão.
Cardio-oncologia além das diretrizes
por Marcos Meniconi
Quantas vezes você olha para um paciente no consultório ou no pronto-socorro e percebe que ele simplesmente não se encaixa nas diretrizes?
Agora faça esse exercício em um paciente com câncer. Multiplique a incerteza por mil.
A verdade é dura: a população oncológica sempre ficou à margem dos grandes ensaios de síndrome coronária aguda.
Decisões complexas, feitas no escuro, equilibrando risco de morte, sangramento e eventos isquêmicos, muitas vezes só com o “feeling clínico”.
É exatamente nesse vácuo que entra o ONCO-ACS.
Pesquisadores da Inglaterra, Suécia e Suíça analisaram mais de 1 milhão de pacientes com síndrome coronária aguda, incluindo mais de 47 mil com câncer, para desenvolver um escore específico para essa população usando modelos de machine learning.
👉🏼 O objetivo foi claro: prever mortalidade, sangramento maior e eventos isquêmicos em 6 meses, integrando fatores cardiovasculares clássicos e variáveis oncológicas.
O modelo final utiliza 11 variáveis facilmente disponíveis na admissão, como tipo e estágio do tumor, tempo desde o diagnóstico, hemoglobina, função renal, frequência cardíaca, classe de Killip e histórico recente de sangramento.
A ideia do estudo foi responder perguntas que todo cardiologista já se fez diante de um paciente com câncer e SCA:
Vale a pena partir para estratégia invasiva?
Esse paciente tolera DAPT prolongada?
Devo encurtar DAPT?
Qual segundo antiagregante escolher?
Existe espaço para uma abordagem conservadora?
Os pacientes oncológicos com SCA apresentaram taxas altíssimas de eventos em apenas 6 meses:
Mortalidade: 27,8%
Sangramento maior: 7,3%
Eventos isquêmicos: 16,1%
E o desempenho do escore foi robusto:
Mortalidade: AUC 0,84
Sangramento: AUC 0,70
Eventos isquêmicos: AUC 0,79
Na fase de validação externa, o ONCO-ACS score apresentou uma performance muito similar, sugerindo boa aplicabilidade prática.
Ao “traduzir” o ONCO-ACS para o contexto das diretrizes atuais de síndrome coronária aguda, surge um dado interessante:
~80% dos pacientes com câncer ainda seriam candidatos a estratégia invasiva e DAPT prolongada com clopidogrel
Mas cerca de 20% poderiam se beneficiar de uma abordagem conservadora, algo que dificilmente seria identificado com os escores tradicionais
Ou seja: o câncer não é sinônimo automático de conservadorismo — mas também não pode ser ignorado na tomada de decisão.
Este estudo demonstra validação interna e externa da população com câncer, apresentando-se como uma possível ferramenta para a tomada de decisão no cenário de SCA em pacientes oncológicos.
Este é o seu MUST READ dessa semana!
Vaso nativo ou enxerto?
por Maria Júlia Souto
Vaso nativo ou enxerto? Qual angioplastar após a falha do enxerto em paciente pós-revascularização?
As diretrizes atuais parecem categóricas: diante da falha do enxerto, a prioridade deve ser a abordagem do vaso nativo. Ou melhor… parecem.
A dúvida existe, sim.
Especialmente quando lembramos que essa recomendação se apoia, em grande parte, em estudos observacionais (afinal, se a evidência fosse tão sólida, não estaríamos discutindo isso aqui rs).
O PROCTOR foi o primeiro ensaio clínico randomizado a comparar, de forma direta, essas duas estratégias.
Foram incluídos 220 pacientes, com idade média de 73 anos, recrutados em 14 centros europeus. Um ponto crucial: a indicação de revascularização e a viabilidade técnica das duas estratégias foram definidas previamente por um Heart Team — ou seja, não era uma comparação “forçada”.
O desfecho primário foi um composto de morte por todas as causas, infarto no território-alvo e nova revascularização em 1 ano.
Os resultados vieram para quebrar paradigmas:
Ao contrário do que se esperava, a estratégia de angioplastia do enxerto venoso teve desempenho claramente superior.
Em apenas 1 ano de seguimento:
Eventos cardiovasculares maiores ocorreram em 34% dos pacientes tratados no vaso nativo versus 19% daqueles tratados no enxerto venoso.
O risco relativo de eventos foi mais que o dobro com a estratégia de vaso nativo.
A diferença não veio da mortalidade, que foi semelhante entre os grupos. O problema apareceu em dois pontos críticos da prática intervencionista:
Infarto relacionado ao procedimento:
13% no grupo vaso nativo;
1% no grupo enxerto venoso.
Necessidade de nova revascularização:
18% no vaso nativo;
9% no enxerto venoso.
E isso ajuda a entender o mecanismo: no grupo do vaso nativo, 83% das lesões eram oclusões crônicas, exigindo procedimentos mais longos, mais contraste, mais stents e maior agressividade técnica.
Apesar do histórico de embolização distal, no reflow e restenose precoce associados aos enxertos venosos, as taxas de complicações periprocedimento foram surpreendentemente baixas. Isso provavelmente reflete a evolução técnica dos últimos anos, melhor seleção de pacientes e uso mais racional de terapias antitrombóticas.
O PROCTOR não diz que “sempre” devemos tratar a safena. Mas ele deixa um recado claro:
👉 Quando as duas estratégias são tecnicamente viáveis, tratar o enxerto venoso pode ser mais seguro e mais eficaz no curto prazo, especialmente em cenários de vaso nativo muito complexo ou com oclusão crônica extensa.
Alguém está seguro?
Caiu na Mídia
Quatro em cada dez infartos ocorrem em pessoas que têm baixo risco de sofrer um evento cardiovascular.
Essa foi a afirmação provocativa do Professor Álvaro Avezum, em recente publicação na The Conversation. A frase chama atenção (e gera arrepios em qualquer cardiologista) porque bate de frente com a lógica clássica do consultório: identificar quem é alto risco para então prevenir.
Vale a pena entender de onde vem esse dado e, principalmente, o que ele muda na forma como pensamos rastreio e prevenção cardiovascular.
Esse número nasce do estudo PURE, uma grande coorte internacional que acompanhou cerca de 200 mil pessoas em 21 países, incluindo o Brasil. O achado central é claro: aproximadamente 40% dos infartos ocorreram em indivíduos classificados como de baixo risco pelos modelos tradicionais de avaliação cardiovascular.
Esse número escancara um problema grave: as ferramentas que usamos para estratificar risco têm limites importantes e deixam escapar um contingente relevante de pessoas que acabam tendo eventos (não por acaso IAM e o AVC ainda dominam o ranking das causas de morte no mundo).
O próprio PURE ajuda a explicar essa confusão ao mostrar que o risco cardiovascular não depende apenas dos chamados fatores clássicos.
O chamado paradoxo do risco cardiovascular mostra que países de maior renda concentram mais fatores de risco, mas apresentam menos eventos fatais; já em regiões de menor renda, há mais infartos, mais AVCs e maior mortalidade.
A diferença não está apenas no risco biológico, mas no acesso: diagnóstico precoce, tratamento contínuo, medicamentos e sistemas de saúde estruturados salvam vidas. Onde isso falta, até quem “pontua baixo” morre mais.
É aqui que entram também os fatores de risco não convencionais, muitas vezes ignorados pelos escores tradicionais, mas fortemente associados a eventos cardiovasculares.
Uma revisão recente publicada no European Heart Journal, baseada nos dados do PURE e estudos associados, reforça que o adoecimento cardiovascular é moldado por determinantes sociais, ambientais e políticos.
Baixa escolaridade, pobreza, isolamento social, depressão, insegurança alimentar, poluição do ar, uso de combustíveis sólidos para cozinhar, ambiente urbano pouco favorável à atividade física e dificuldade de acesso a alimentos saudáveis e medicamentos têm impacto direto e independente sobre infarto, AVC e mortalidade.
O problema não é que os fatores de risco clássicos estejam errados, mas que eles são insuficientes quando usados isoladamente. Prevenção cardiovascular precisa ir além da soma de números em um escore e incorporar o contexto social, ambiental e de acesso ao cuidado.
Enquanto insistirmos em enxergar apenas o risco individual, continuaremos vendo infartos acontecerem fora do radar, e pagando esse preço em eventos evitáveis.
Fique por dentro
4️⃣ Quarteto fantástico ainda não é para todos. Estudo com mais de 20 mil pacientes nos EUA mostrou que apenas 7% dos pacientes elegíveis receberam terapia quádrupla na alta hospitalar por IC com FE reduzida.
☕️ Café: de suspeito a possível aliado. Pela primeira vez, um RCT testou o café em pacientes com FA, e o resultado surpreendeu: menos recorrência arrítmica sem efeitos colaterais. Vale discutir com o paciente fã de cafeína!
🫀 Nem preservada, nem reduzida: o meio do caminho é mais complexo. A IC com fração de ejeção levemente reduzida (HFmrEF) é uma síndrome heterogênea e ainda pouco representada nos grandes trials. Avanços em imagem, biomarcadores e genômica abrem caminho para uma abordagem mais precisa.
💊 IAMCSST não perdoa: tirar AAS cedo pode custar caro. Análise do NEO-MINDSET mostrou que, em pacientes com IAM com supra, a retirada precoce da aspirina aumentou eventos isquêmicos. Já no IAM sem supra, a monoterapia com P2Y12 foi segura e reduziu sangramentos.
📚 CKM: nova sigla, nova visão. A relação entre IC, DRC, diabetes e obesidade ganha nome e força com a síndrome CKM. Drogas como agonistas de GLP-1, com efeitos multissistêmicos, reforçam a era da terapêutica holística.
⚠️ SCA: mecanismo, diagnóstico, manejo e novos alvos terapêuticos. Editorial do EHJ dá luz ao infarto e choque cardiogênico com foco nas novidades.
🎊 Quase carnaval, mas a sessão TOP 10 2025 continua: