Novas abordagens da DAPT
Como individualizar a prescrição da DAPT nos diferentes cenários
Autor: Marcos Meniconi (cardiologista e fellow de hemodinâmica no InCor)
Edição: Maria Júlia Souto (cardiologista e fellow de Imagem Cardiovascular no Dante Pazzanese)
A importância da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) após a síndrome coronariana aguda (SCA) ou no contexto da angioplastia (ATC) é indiscutível.
No entanto, com a evolução dos métodos de revascularização percutânea e a abordagem de pacientes mais comórbidos e longevos, passamos a olhar para o risco de sangramento com o mesmo temor do evento isquêmico.
A pergunta que tentaremos responder é: como individualizar a DAPT em cenários desafiadores de alto risco de eventos adversos relacionados à antiagregação plaquetária?
O que temos de opções?
Antes de montarmos uma estratégia, precisamos conhecer bem as peças que temos de opções para o jogo.
Clopidogrel
Doses:
Ataque: 300 mg (ou 600 mg na SCA com supra-ST);
Manutenção: 75 mg/dia
O bom e velho clopidogrel: o inibidor tienopiridínico de 2ª geração que é pau pra toda obra rs.
Sim, 2ª geração. Lembre-se que o primeiro foi a ticlopidina, estudada nos anos 90 e associada a menores desfechos cardiovasculares após ATC com stent.
Caiu em desuso pelos seus múltiplos efeitos colaterais, principalmente a supressão medular.
Foi o clopidogrel que estabeleceu a DAPT no evento agudo como conduta com nível de recomendação IA em qualquer diretriz: o estudo CURE, publicado em 2001, demonstrou o benefício da associação do clopidogrel ao AAS na SCA.
No entanto, a heterogeneidade da sua absorção e início de absorção “lento” levaram à busca de novos candidatos ao posto de segundo antiagregante plaquetário.
Prasugrel
Doses:
Ataque: 60 mg
Manutenção: 10 mg/dia (5 mg/dia se < 60 anos e/ou ≥ 75 kg).
Com o nascimento do prasugrel, a ticlopidina virou vovó: chegamos à 3ª geração de tienopiridínicos.
Em 2007, foi lançado o estudo TRITON-TIMI 38 que marcou o início do fim da hegemonia do clopidogrel na SCA.
Com mais de 13 mil pacientes randomizados para receber clopidogrel vs prasugrel após SCA em pacientes submetidos a ATC ( ❗ lembre-se, o prasugrel era prescrito apenas APÓS o estudo da anatomia coronária e antes da angioplastia), a nova droga reduziu eventos cardiovasculares maiores (MACE) em 19%, à custa da redução de novo IAM e trombose do stent.
Houve, ainda, um aumento em 38% do sangramento maior no grupo da nova droga. Esse evento ocorreu principalmente no grupo que configura atualmente contraindicação ao prasugrel: histórico de AVC ou AIT prévios.
Além disso, para pacientes com idade ≥ 75 anos e/ou peso corporal < 60kg, sugere-se a dose reduzida de 5 mg/dia.
👀 Olho no detalhe:
Esses grupos considerados de alto risco de sangramento foram consequência de um subestudo do TRITON.
Apesar da farmacocinética indicar a possibilidade de uso da dose reduzida (5 mg/dia), não há grandes estudos randomizados com essa dose comprovando benefício contra o clopidogrel.
Ticagrelor
Doses:
Ataque: 180 mg
Manutenção: 90 mg 2x/dia.
Aqui mudamos de classe e chegamos no inibidor da ciclopentil-triazolopirimidinas.
Em 2009, o estudo PLATO foi lançado para colocar fogo na discussão: foram mais de 18.000 pacientes com SCA (submetidos ou não a angioplastia) randomizados para clopidogrel vs ticagrelor, com redução de MACE com a nova droga em 16%.
👀 Olho no detalhe:
Não houve aumento de sangramento maior no grupo do ticagrelor.
No entanto, a dispneia foi um importante efeito colateral, responsável pela suspensão da droga em 15-22% dos pacientes no PLATO.
Ticagrelor vs Prasugrel
É óbvio que ninguém ia ficar satisfeito em saber que o ticagrelor e o prasugrel são igualmente melhores que o clopidogrel.
Logo começou a disputa, quem é melhor: prasugrel ou ticagrelor?
E foi nesse contexto que foi lançado o ISAR-REACT 5: ensaio randomizado com 4018 pacientes que demonstrou benefício do uso do prasugrel em pacientes com SCA quando comparado ou ticagrelor (redução de MACE em 36% sem aumento do risco de sangramento).
Apesar de ser a melhor evidência que temos sobre esse tema, vale destacar alguns pontos negativos do estudo:
Pequeno número de pacientes: se o TRITON e o PLATO incluíram mais de 15000 pacientes, um estudo com 4000 soa bem modesto.
Foi um estudo open-label.
Má adesão dos pacientes às drogas prescritas (o estudo não foi patrocinado, os próprios pacientes compravam a medicação). Ao fim de 1 ano, aproximadamente 15% dos pacientes de cada grupo tinha descontinuado a droga (SUS, é você? rs).
Como ficaram as diretrizes?
A figura abaixo (adaptada de bela revisão do Eurointervention de 2022) sintetiza as recomendações da ESC:
Observe que as indicações viram um caos quando falamos da antiagregação a longo prazo: é esse o momento quando precisamos pesar bem o risco hemorrágico x isquêmico para decidir a estratégia e o tempo de DAPT.
E é a partir de agora que essa Prime vai ficar interessante 😏.
Como avaliar o risco de sangramento
Agora que entendemos as opções de drogas que temos disponíveis, é hora de olhar para o nosso paciente e identificar o seu risco de sangramento.
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