O fim da hegemonia
O novo consenso do ACC de antiagregação plaquetária mostra que aqueles que antes eram protagonistas podem virar meros figurantes
O que você verá nesta edição:
🩸 Nova era dos antiplaquetários. O novo consenso do ACC organiza a revolução da antiagregação plaquetária.
💪 Gordura ou músculo: quem pesa mais no risco cardiovascular? Um novo índice mostra que a obesidade sarcopênica pode prever IC e mortalidade melhor do que o IMC.
📎 Expectativa vs realidade. O registro PRIME-MR mostra que a clipagem mitral continua evoluindo, mas reforça que a durabilidade dos resultados será o principal desafio.
⚽ Com uma certa ajudinha... Será que a sildenafila realmente melhora o desempenho em grandes altitudes?
Nova era do uso dos antiplaquetários
por Maria Júlia Souto
Dizem que o futebol é feito de ciclos. Quem viveu o auge da seleção brasileira nos anos 2000 talvez esteja sofrendo um pouco com a realidade atual (sim, a derrota de ontem ainda dói 💔).
Se fôssemos fazer um paralelo com a cardiologia, poderíamos dizer que o AAS viveu algo parecido.
Durante muitos anos, ele foi o protagonista absoluto da doença aterosclerótica. Nos anos 1990 e início dos anos 2000, parecia resolver praticamente tudo: prevenção primária, prevenção secundária, pós-infarto, pós-angioplastia...
Mas o jogo mudou.
Vieram os inibidores do P2Y12, os stents farmacológicos, os estudos de dupla antiagregação, as estratégias de descalonamento, a monoterapia e até anticoagulantes em baixa dose.
Hoje, o AAS continua sendo um dos grandes nomes da cardiologia. Mas não faz “brilhar os olhos” de mais ninguém…
Foi justamente para organizar essa mudança de protagonismo que o American College of Cardiology publicou um novo consenso sobre terapia antiplaquetária na doença aterosclerótica. E a principal mensagem pode ser resumida em uma frase:
Não existe mais um esquema único para todos os pacientes.
A decisão passou a depender de um equilíbrio constante entre dois adversários: o risco isquêmico e o risco de sangramento.
É esse balanço que determina praticamente todas as recomendações do documento.
Na prevenção primária, por exemplo, o AAS definitivamente deixou de ocupar o papel que teve durante décadas.
O documento reforça que seu uso rotineiro não deve mais ser recomendado. A aspirina pode ser considerada apenas em indivíduos entre 40 e 70 anos com alto risco cardiovascular e baixo risco de sangramento, devendo ser evitada rotineiramente após os 70 anos.
Na síndrome coronariana aguda, por outro lado, pouca coisa muda:
A dupla antiagregação continua sendo a estratégia padrão por 12 meses, com preferência por prasugrel ou ticagrelor em relação ao clopidogrel na maioria dos pacientes submetidos à angioplastia.
Em idosos, entretanto, o clopidogrel continua sendo uma excelente alternativa pelo menor risco hemorrágico.
Mas talvez a maior mudança dos últimos anos esteja no que acontece depois da angioplastia:
Se antes a dupla antiagregação era praticamente uma obrigação prolongada, hoje sabemos que muitos pacientes podem se beneficiar de estratégias mais curtas, seguidas de monoterapia com um inibidor do P2Y12, reduzindo sangramentos sem aumento significativo dos eventos isquêmicos em pacientes selecionados.
Essa estratégia possui evidências mais robustas com ticagrelor e, em menor grau, com prasugrel, não devendo ser extrapolada indiscriminadamente para o clopidogrel.
Outra mensagem interessante aparece no seguimento de longo prazo:
Após um ano do infarto, estudos recentes sugerem que o clopidogrel em monoterapia pode oferecer proteção isquêmica semelhante ou até superior ao AAS, com risco de sangramento semelhante ou menor, um conceito que provavelmente continuará ganhando espaço nos próximos anos.
Por fim, o grande mérito desse consenso é organizar ideias. Depois de anos acompanhando novos estudos, novos fármacos e mudanças na duração da dupla antiagregação, o consenso ajuda a estruturar o raciocínio para a tomada de decisão no consultório, na enfermaria e no seguimento após a alta.
Vale a pena guardar a figura a seguir:
Gordura vs Músculo. Quem vale mais?
por Diandro Mota
Você está diante de dois pacientes com obesidade, mesmo IMC, mesma circunferência abdominal, mas uma diferença crucial:
Um deles possui boa massa muscular. O outro perdeu músculo ao longo dos anos.
A pergunta é: eles realmente têm o mesmo risco cardiovascular?
Um novo estudo publicado no Journal of the American College of Cardiology (JACC) sugere que a resposta é não.
Há décadas “quebramos a cabeça” utilizando o IMC como ferramenta para estratificação de risco. Quanto disso é gordura, quanto é músculo, e no fim de tudo isso o quanto de ganho de gordura que evoluiu com progressiva perda de massa magra?
E aí surgiu o fenômeno conhecido como “paradoxo da obesidade”, especialmente na insuficiência cardíaca, em que indivíduos com IMC mais elevado nem sempre apresentam pior prognóstico.
Aí é que entra: talvez o problema nunca tenha sido o peso, e sim a composição corporal.
O que os pesquisadores fizeram?
Utilizando 55.768 ressonâncias magnéticas cardíacas do UK Biobank, os autores desenvolveram um algoritmo de inteligência artificial capaz de medir automaticamente a massa do músculo peitoral.
A partir dessa medida, criaram um novo índice extremamente simples: Peso corporal ÷ massa do músculo peitoral
Quanto maior esse índice:
maior o excesso de gordura;
menor a quantidade de músculo.
Ou seja: maior grau de obesidade sarcopênica.
Cada aumento de um desvio-padrão nesse índice esteve associado a:
31% maior risco de insuficiência cardíaca;
51% maior risco de morte cardiovascular;
37% maior risco de mortalidade por todas as causas.
🎯 Mais interessante ainda: esse novo marcador foi superior ao IMC, à relação cintura-estatura e à relação cintura-quadril para prever esses desfechos.
Pacientes com maior obesidade sarcopênica apresentaram um padrão de remodelamento cardíaco desfavorável, incluindo alterações estruturais compatíveis com maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca.
Isso sugere que a perda de massa muscular não é apenas consequência do envelhecimento. Ela pode fazer parte do próprio processo biológico que aumenta o risco cardiovascular.
Um detalhe que aponta para o futuro: o estudo também identificou o ACVR2B, alvo do bimagrumab, medicamento atualmente estudado em associação à semaglutida com o objetivo de preservar massa magra enquanto promove perda de gordura.
Isso sinaliza uma possível mudança de paradigma. Se as terapias para perda de peso já são realidades, o desafio do futuro será perder gordura sem perder músculo.
Expectativa vs realidade
por Marcos Meniconi
Uma das maiores virtudes dos registros é nos lembrar de que a medicina real costuma ser bem diferente da medicina dos grandes ensaios clínicos.
Nos trials, encontramos pacientes cuidadosamente selecionados, centros altamente especializados e operadores extremamente experientes. No consultório e no Heart Team, a história costuma ser outra.
Foi justamente esse “mundo real” que o registro multicêntrico PRIME-MR procurou retratar ao avaliar a clipagem percutânea da valva mitral (M-TEER) em pacientes com insuficiência mitral (IM) primária.
A insuficiência mitral degenerativa representa o cenário mais desafiador para a clipagem:
Ao contrário da IM secundária, em que a recorrência costuma refletir a progressão do remodelamento ventricular, na IM primária existe uma doença estrutural dos folhetos, tornando a durabilidade da reparação um desafio muito maior.
Mesmo assim, a evolução dos últimos anos é bastante animadora.
O PRIME-MR mostrou uma redução progressiva das complicações, melhora da eficácia técnica e resultados cada vez mais duradouros com as novas gerações de dispositivos.
A proporção de pacientes que receberam alta com insuficiência mitral discreta ou ausente aumentou de 54% para 68%, enquanto os resultados estáveis após um ano passaram de 63,6% para 74,4% ao longo das diferentes gerações de dispositivos.
Os números ficaram discretamente abaixo dos observados nos estudos CLASP e EXPAND G4.
Mas isso provavelmente representa uma boa notícia.
Diferentemente desses estudos patrocinados pela indústria, o PRIME-MR incluiu uma população muito mais próxima daquela que encontramos na prática clínica diária, com anatomias mais variadas e menor seleção dos pacientes.
E além dos resultados imediatos, vale muito o que acontece depois: embora a clipagem tenha evoluído muito, a recorrência da insuficiência mitral continua sendo uma preocupação. Dados recentes mostram que a recorrência de IM e a necessidade de nova intervenção podem atingir aproximadamente 17% e 9%, respectivamente, em cinco anos. Além disso, quando uma nova clipagem é necessária, a recorrência de insuficiência mitral em um ano pode variar entre 20% e 40%.
É justamente nesse cenário que ainda entram as próteses de substituição mitral percutânea (TMVR). Ao substituir completamente a valva, essas tecnologias oferecem uma eliminação muito mais previsível da regurgitação e podem representar uma alternativa tanto para anatomias desfavoráveis quanto para falhas da clipagem. Por outro lado, ainda enfrentam limitações importantes, principalmente relacionadas à elegibilidade anatômica e ao risco de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.
Assim, o PRIME-MR mostra que a clipagem mitral continua evoluindo.
O futuro da intervenção mitral está em decidir entre clipar ou trocar a valva, entendendo qual estratégia oferece o melhor equilíbrio entre segurança, durabilidade e perfil anatômico de cada paciente.
Na cardiologia estrutural, o sucesso do procedimento já não é medido apenas pela alta hospitalar. Cada vez mais, ele será medido anos depois.
Com uma certa ajudinha…
Caiu na Mídia
Não foi fácil.
A Inglaterra precisou enfrentar uma torcida hostil, o calor... e os mais de 2.200 metros de altitude do Estádio Azteca para garantir vaga nas quartas de final da Copa do Mundo.
Mas o assunto que roubou a cena nem foi a atuação dentro de campo.
Segundo jornais britânicos, havia uma estratégia “diferente” sendo discutida nos bastidores para ajudar os jogadores a suportar a altitude.
Não, não era uma câmara hiperbárica. Nem treinamento em máscara. Muito menos um cilindro de oxigênio escondido no vestiário. O protagonista da história seria... o Viagra® (ou, melhor dizendo, a sildenafila).
A justificativa parece fazer sentido à primeira vista: se ele promove vasodilatação pulmonar, será que conseguiria melhorar a oxigenação e, consequentemente, o desempenho físico em grandes altitudes?
Na teoria, parece o cenário perfeito para melhorar a performance. Na prática, porém, a história é outra.
Os estudos mostram que, ao nível do mar, os inibidores da PDE-5 não melhoram VO₂ máximo, limiar anaeróbio ou desempenho físico em atletas treinados.
Já em grandes altitudes, alguns trabalhos observaram redução da pressão pulmonar e melhora da capacidade de exercício, mas os benefícios parecem ocorrer principalmente em indivíduos com maior resposta vasoconstritora à hipóxia (e não de forma universal).
Ou seja: existe uma base fisiológica para o uso do sildenafila em altitude, mas isso está longe de significar que ele seja um “doping” capaz de transformar qualquer jogador em um atleta melhor.
Aliás, esse é justamente um dos motivos pelos quais o medicamento não faz parte da lista de substâncias proibidas da WADA (ninguém é besta né?!).
Se os ingleses apelaram para a azulzinha, talvez nunca saibamos. O que sabemos é que a ciência até dá algum respaldo para seu uso em condições muito específicas de altitude, mas definitivamente não o suficiente para transformá-lo em um "atalho" para a vitória.
Fique por dentro
🚨 Não viu??! As sociedades europeia e americana publicaram a nova Definição Universal de Insuficiência Cardíaca. E, adiantados a tudo e todos, já publicamos uma DozePrime com todas as novidades, não deixe de conferir!
🫀 A gordura ao redor do coração pode prever insuficiência cardíaca antes dos sintomas aparecerem. Estudo publicado no JACC utilizou inteligência artificial para analisar a gordura epicárdica em mais de 72 mil angiotomografias coronárias e criou uma assinatura radiômica capaz de identificar pacientes com risco muito elevado de insuficiência cardíaca, independentemente dos fatores de risco tradicionais, da quantidade de gordura epicárdica e da gravidade da doença coronariana.
🪲 A cardiopatia chagásica é diferente. Análise conjunta dos estudos ATMOSPHERE, PARADIGM-HF e GALACTIC-HF, com mais de 23 mil pacientes, mostrou que portadores de cardiomiopatia chagásica apresentaram maior risco de hospitalização por insuficiência cardíaca, morte cardiovascular, mortalidade total e, de forma marcante, AVC quando comparados às demais etiologias de fração de ejeção reduzida.
💉 Estimular o nervo vago pode mudar a história da insuficiência cardíaca? Ainda é cedo para responder. No estudo ANTHEM-HFrEF, interrompido precocemente, a estimulação vagal mostrou segurança, boa ativação autonômica e sinais de melhora em sintomas e capacidade funcional.
🩸 Anticoagulantes diretos já são a regra, mas ainda há espaço para usá-los melhor. Documento científico do American College of Cardiology revisa as evidências sobre os DOACs e reforça seu papel como primeira escolha na fibrilação atrial e no tromboembolismo venoso.
🦀 A cardiotoxicidade do tratamento do câncer pode estar escrita no sangue antes de aparecer no ecocardiograma. Estudo em pacientes com câncer de mama identificou proteínas e metabólitos associados ao remodelamento e à disfunção cardíaca durante o tratamento com antraciclinas e trastuzumabe.
🧶 FFR sem fio-guia: a fisiologia coronariana está prestes a ficar mais simples. Editorial do NEJM destaca que a avaliação funcional derivada da angiografia (FFRangio) pode ampliar o uso da fisiologia coronariana ao eliminar a necessidade de fio de pressão e hiperemia, mantendo resultados clínicos semelhantes aos métodos invasivos tradicionais.