O que estamos deixando passar?

Da aorta ao smartwatch: novos marcadores para uma cardiologia mais precisa

O que você verá nesta edição:

📏 O aneurisma não leu a diretriz. Será que apenas o diâmetro da aorta é suficiente estratificar o risco?

⌚ Seu smartwatch está prestes a mudar o acompanhamento da fibrilação atrial? Dispositivos vestíveis agora vão além de apenas identificar episódios de FA.

🎈 Chegou a vez do balão farmacológico? O estudo SELUTION colocou balões eluidores de sirolimus frente a frente com os stents farmacológicos.

📚 Fique por dentro. Novidades sobre hipertensão arterial, aficamten na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, durabilidade do TAVI, síndrome CKM, insuficiência cardíaca no idoso, cardio-oncologia e muito mais.

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O aneurisma não leu a diretriz

por Maria Júlia Souto

Durante décadas, aprendemos uma regra relativamente simples sobre aneurisma de aorta torácica.

• Mediu 5,5 cm? Pensar em cirurgia.

• Menor que isso? Acompanhar.

O problema é que a aorta parece não respeitar muito bem essa lógica.

Uma interessante revisão publicada no Heart mostrou que entre 60% e 87% das dissecções de aorta ocorrem em pacientes com diâmetros abaixo dos limiares cirúrgicos atualmente recomendados.

Em meio a esse “paradoxo da aorta”, os autores buscaram identificar biomarcadores de imagem capazes de estratificar o risco além do diâmetro.

A primeira mensagem é simples: talvez devêssemos começar a olhar para o tamanho da aorta da mesma forma que fazemos com a massa ventricular ou com o volume atrial.

Ou seja, levando em consideração o tamanho do paciente.

Os autores destacam que índices como o Aortic Size Index (ASI), o Aortic Height Index (AHI) e a razão entre área da aorta e altura podem identificar pacientes de maior risco que passariam despercebidos quando utilizamos apenas medidas absolutas. Isso parece particularmente importante em mulheres, que frequentemente apresentam dissecções em diâmetros menores.

Mas a discussão vai muito além da indexação. A revisão apresenta uma série de novos biomarcadores anatômicos e funcionais que podem representar melhor a biologia da doença.

Entre eles:

Volume aórtico

• Em alguns estudos, o volume da aorta apresentou melhor capacidade de identificar pacientes que evoluíram para dissecção quando comparado ao diâmetro máximo isolado. A ideia é intuitiva: uma estrutura tridimensional provavelmente não pode ser resumida adequadamente por uma única medida linear.

Alongamento e tortuosidade

• A aorta não apenas dilata. Ela também alonga e se torna mais tortuosa ao longo do tempo. Essas alterações geométricas parecem associar-se a maior risco de eventos e podem refletir remodelamento vascular mais avançado.

Vascular Deformation Mapping (VDM)

Uma das tecnologias mais fascinantes apresentadas.

• A técnica utiliza registros tridimensionais de exames seriados para mapear exatamente onde a aorta está crescendo. Em vez de perguntar “quanto cresceu?”, passamos a perguntar “onde está crescendo?”. Isso permite identificar regiões de remodelamento acelerado que podem passar despercebidas pelas medidas convencionais.

Fluxo 4D por ressonância magnética

• A ressonância com fluxo 4D permite estudar deslocamento do jato, turbulência e tensão de cisalhamento da parede (wall shear stress).

• Diversos estudos sugerem que alterações nesses parâmetros se associam a crescimento mais rápido do aneurisma e a alterações histológicas da parede aórtica.

Função da aorta

A parte mais provocativa da revisão.

• Os autores defendem que devemos parar de enxergar a aorta apenas como um tubo que dilata e começar a avaliá-la como um órgão funcional.

• Rigidez arterial, pressão central, carga pulsátil e idade vascular apresentaram associação independente com crescimento mais acelerado dos aneurismas. Em alguns estudos, essas variáveis agregaram mais informação prognóstica do que o próprio diâmetro.

Claro que ainda não estamos prontos para abandonar o diâmetro.

Nenhum desses biomarcadores possui, atualmente, limiares validados para indicar cirurgia ou substituir as recomendações das diretrizes. Mas a direção parece bastante clara.

O futuro da estratificação de risco da aorta provavelmente será multiparamétrico. Duas aortas com 4,8 cm podem ter riscos completamente diferentes.

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Seu smartwatch está prestes a mudar a forma como acompanhamos a fibrilação atrial?

por Diandro Mota

Durante anos, falamos sobre o potencial dos dispositivos vestíveis para identificar fibrilação atrial (FA).

Até aí não há dúvidas, são inúmeros trabalhos e uma crescente experiência clínica.

Mas será que é possível ir além? Será que eles conseguem medir, de forma confiável, quanto tempo uma pessoa permanece em fibrilação atrial?

Um estudo recém-publicado no JACC: Clinical Electrophysiology trouxe evidências bastante animadoras para essa discussão.

Os pesquisadores acompanharam 728 pacientes com fibrilação atrial que utilizaram simultaneamente um smartwatch equipado com tecnologia de fotopletismografia (PPG) e um monitor eletrocardiográfico contínuo, considerado o padrão de referência. Ao longo de aproximadamente 20 horas de monitorização por paciente, foram analisados mais de 1,4 milhão de segmentos de dados.

• A tecnologia baseada em PPG alcançou sensibilidade de 98,7% e especificidade de 99,6% para identificação da fibrilação atrial nos períodos válidos de monitorização.

• Mais interessante ainda foi a capacidade de estimar a chamada carga de fibrilação atrial (AF burden), ou seja, a proporção do tempo em que o paciente permanece em arritmia: a correlação entre as estimativas do smartwatch e as medidas obtidas pelo eletrocardiograma foi praticamente perfeita (r = 0,999).

Cada vez mais entendemos que a fibrilação atrial não é apenas uma condição binária: presente ou ausente. A quantidade de tempo que o paciente passa em fibrilação parece estar relacionada ao risco de desfechos clínicos importantes, como AVC, insuficiência cardíaca e mortalidade.

Talvez o futuro do acompanhamento desses pacientes não esteja apenas em responder se houve um episódio de FA, mas em responder uma pergunta muito mais relevante: quanto de fibrilação atrial esse paciente está acumulando ao longo das semanas, meses e anos?

Naturalmente, ainda existem limitações. A qualidade dos sinais foi significativamente melhor durante a noite do que durante o dia, refletindo o impacto dos movimentos e artefatos sobre a tecnologia PPG. Além disso, o estudo avaliou pacientes já diagnosticados com fibrilação atrial e candidatos à ablação, um cenário diferente da população geral.

Mesmo assim, a mensagem é clara.

Os wearables estão evoluindo rapidamente de ferramentas de rastreamento para instrumentos de monitorização clínica contínua. À medida que algoritmos de inteligência artificial se tornam mais sofisticados, a combinação entre sensores vestíveis e análise avançada de dados pode transformar a forma como acompanhamos doenças cardiovasculares crônicas.

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Chegou a vez do balão farmacológico?

por Marcos Meniconi

Durante os últimos 20 anos, a intervenção coronária percutânea caminhou praticamente em uma única direção: mais stents, melhores stents e stents cada vez mais sofisticados.

Mas uma pergunta começou a ganhar força recentemente: será que todo paciente realmente precisa de um stent?

O ressurgimento dos balões farmacológicos trouxe novamente essa discussão para a mesa. A proposta é sedutora: tratar a lesão, entregar a droga antiproliferativa e deixar para trás apenas a artéria, sem metal permanente, sem polímeros e, teoricamente, com menos complicações tardias.

Foi justamente essa hipótese que o estudo randomizado SELUTION, publicado no Circulation, resolveu testar.

Os pesquisadores compararam duas estratégias para tratamento de lesões coronárias de novo:

• Estratégia baseada em balão farmacológico com sirolimus (SEB), utilizando stent apenas quando necessário (“bailout”);

• Estratégia convencional com implante sistemático de stent farmacológico (DES).

Mais de 3.300 pacientes foram randomizados e acompanhados por 1 ano.

⏸️ Antes de vermos os resultados, um detalhe importante:

Mesmo no grupo do balão, cerca de 21% dos pacientes precisaram de implante de stent durante o procedimento. Ou seja, na prática, uma parcela considerável das lesões ainda necessitou de suporte mecânico definitivo.

E o que aconteceu?

• O desfecho primário, um composto de morte cardíaca, infarto relacionado ao vaso-alvo ou nova revascularização do vaso-alvo, ocorreu em 5,3% dos pacientes tratados com a estratégia baseada em balão e em 4,4% daqueles tratados com stent sistemático.

Pela análise principal do estudo, baseada em intenção de tratar, a estratégia com balão atingiu o critério de não inferioridade.

À primeira vista, portanto, parece que temos uma alternativa viável ao implante rotineiro de stents. Mas tem mais história por aí…

Quando os autores analisaram apenas os pacientes que efetivamente seguiram o protocolo planejado, a chamada análise por protocolo, a não inferioridade deixou de ser demonstrada.

• Além disso, um resultado merece atenção: a necessidade de nova revascularização do vaso-alvo foi mais frequente na estratégia baseada em balão (3,3% versus 2,1%).

• Por outro lado, os desfechos de segurança foram bastante semelhantes, incluindo eventos raros, como trombose da lesão tratada.

🎯 E por que a diferença entre as análises importa?

Aqui vale uma rápida pausa metodológica.

A análise por intenção de tratar (ITT) responde à pergunta: “O que acontece se eu recomendar essa estratégia para meus pacientes na vida real?”

• Todos os pacientes permanecem no grupo para o qual foram originalmente sorteados, mesmo que mudem de tratamento durante o estudo.

Já a análise por protocolo (PP) tenta responder outra pergunta: “O que acontece quando o tratamento é seguido exatamente como planejado?”

• Nela, pacientes que fogem do protocolo são excluídos ou reclassificados.

Por isso, a análise ITT costuma refletir melhor a prática clínica, enquanto a PP avalia a eficácia “pura” da intervenção.

E foi justamente aí que surgiu a principal mensagem do estudo.

A estratégia baseada em balão parece funcionar bem quando analisamos o cenário do mundo real, mas seus resultados se tornam menos robustos quando observamos apenas os pacientes que seguiram rigorosamente o tratamento proposto.

Em outras palavras: o balão farmacológico continua ganhando espaço e mostrou resultados bastante encorajadores.

Mas talvez ainda seja cedo para decretar o fim do reinado dos stents.

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Fique por dentro

💊 A revolução no tratamento da hipertensão. Revisão destaca que as novas diretrizes AHA/ACC 2025 consolidam metas mais agressivas de pressão arterial (<130/80 mmHg para todos e PAS <120 mmHg quando possível) e inauguram uma nova fase terapêutica, com drogas que atuam em vias antes inexploradas, como endotelina, síntese de aldosterona e angiotensinogênio.

🤔 Hora de repensar o tratamento inicial da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva? No estudo MAPLE-HCM, o aficamten superou o metoprolol em múltiplos parâmetros de capacidade funcional, melhorando desempenho durante o exercício, recuperação pós-esforço e consumo de oxigênio.

🔎 E vamos seguindo… O seguimento do estudo Evolut Low Risk mostrou taxas semelhantes de morte ou AVC incapacitante entre TAVI e cirurgia. Porém, aos 7 anos, a necessidade de reintervenção foi maior após TAVI, principalmente por insuficiência aórtica, reforçando que a durabilidade das próteses transcateter segue sendo um ponto central na discussão dos pacientes mais jovens e de baixo risco cirúrgico.

👀 A síndrome CKM escancara um problema: tratar ainda é muito menos comum do que deveria. Análise nacional dos EUA mostrou que apenas metade dos pacientes com hipertensão ou dislipidemia recebe tratamento adequado, e menos de 50% dos tratados atingem metas de pressão arterial ou controle glicêmico.

👴🏼 Dificuldades no manejo de IC no paciente idoso? Documento da AHA fornece orientações interessantes visando melhora do cuidado destes pacientes englobando questoes médicas, psíquicas e sociais.

🎯 Cardio-oncologia em alta: documento da AHA propõe desfechos importantes para pesquisas.

🥊 Debate de alto nível. EHJ promove debate interessante sobre qual deve ser a principal abordagem dos pacientes com estenose aórtica: cirurgia ou TAVI?