O verdadeiro perigo da testosterona
A questão é quem recebe a prescrição
O que você verá nesta edição:
💉 O verdadeiro perigo da testosterona. O problema pode estar menos no medicamento e mais em quem recebe a prescrição.
🫀 É 8 ou 80? Novos dados questionam se uma carga de extrassístoles abaixo de 10% realmente garante baixo risco de remodelamento cardíaco.
💊 A difícil arte de desprescrever. Um novo documento da AHA mostra por que retirar medicamentos também faz parte de uma boa prescrição.
O risco está em quem não precisa?
por Diandro Mota
Em meio ao eterno debate sobre se a reposição testosterona aumenta ou não o risco cardiovascular, é hora de mudar a pergunta:
“E se o maior problema da terapia com testosterona não fosse a testosterona… mas quem está recebendo a prescrição?”
Um estudo publicado no The Lancet procurou respondê-la da seguinte forma:
Os autores analisaram 358.957 homens que iniciaram terapia com testosterona em 123 instituições de saúde ao redor do mundo.
Dentre eles, compararam homens que receberam testosterona com diagnóstico documentado de hipogonadismo versus aqueles que iniciaram tratamento sem qualquer evidência registrada de deficiência hormonal.
Se você acha que são poucos aqueles que recebem sem indicação, você está bem enganado. Um em cada três homens que iniciou testosterona não apresentava evidência documentada de hipogonadismo.
Foram avaliados resultados após pareamento estatístico entre mais de 113 mil pacientes em cada grupo. Homens que receberam testosterona sem evidência de hipogonadismo apresentaram:
51% maior risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE);
90% maior risco de morte por qualquer causa;
23% maior risco de AVC isquêmico;
41% maior risco de parada cardíaca;
32% maior risco de insuficiência cardíaca.
Essas diferenças permaneceram consistentes mesmo após diversas análises de sensibilidade realizadas pelos autores.
🤔 Isso significa que testosterona faz mal?
Não necessariamente.
Os próprios autores deixam claro que os dados não contradizem ensaios clínicos como o TRAVERSE, que demonstraram segurança cardiovascular em pacientes com hipogonadismo confirmado e acompanhamento adequado.
A mensagem aqui é outra:
O risco pode depender muito mais do contexto clínico do que do medicamento em si.
⚠️ Um detalhe importante:
Este foi um estudo observacional, utilizando prontuários eletrônicos. Isso significa que ele não prova causalidade.
É possível que existam fatores não medidos que expliquem parte da diferença observada, como:
uso para fins estéticos ou esportivos;
doses suprafisiológicas;
menor acompanhamento médico;
diferenças de estilo de vida.
Ainda assim, pela magnitude da amostra e pela consistência dos resultados, o trabalho levanta um sinal de alerta que merece atenção.
🎯 O que isso muda na prática?
Antes de prescrever testosterona, esteja convencido de que o paciente realmente tem uma indicação clínica para receber esse tratamento.
A medicina baseada em evidências continua reforçando um princípio antigo: reposição hormonal é tratamento. Não é estratégia de performance, rejuvenescimento ou otimização quando não há deficiência comprovada.
É 8 ou 80?
por Maria Júlia Souto
Aprendemos a dividir os pacientes com extrassístoles ventriculares em dois grupos < ou > 10%.
É aquele 8 ou 80 da cardiologia rs.
De um lado, aqueles com carga elevada (classicamente considerada > 10%), nos quais começamos a considerar o risco de cardiomiopatia induzida pela arritmia. Do outro, aqueles com cargas menores, muitas vezes acompanhados com relativa tranquilidade quando não apresentam cardiopatia estrutural ou disfunção ventricular.
É o sonho de qualquer residente: uma regra simples, objetiva e fácil de aplicar rs. Só faltou combinar com o miocárdio esse ponto de corte.
Um estudo publicado no Heart colocou essa hipótese à prova. Foram incluídos 5.040 pacientes sem cardiopatia estrutural, divididos conforme a carga de extrassístoles registrada no Holter de 24 horas: inferior a 1%, entre 1% e 10% ou igual ou superior a 10%.
O objetivo era investigar o aparecimento de remodelamento cardíaco, definido por um desfecho composto que incluía disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, dilatação ventricular importante ou regurgitação mitral ou tricúspide moderada a importante.
Como esperado, os pacientes com carga ≥10% apresentaram mais alterações ao longo do seguimento. A surpresa estava no grupo intermediário.
Em oito anos, o desfecho composto ocorreu em 8,7% dos pacientes com carga inferior a 1%, mas em 14,5% daqueles com carga entre 1% e 10% e em 14,4% dos que apresentavam carga ≥10%. Após o ajuste para possíveis confundidores, cargas entre 1% e 10% e ≥10% permaneceram associadas a aumentos de 89% e 50% no risco de remodelamento, respectivamente.
A mesma direção foi observada quando os componentes foram analisados separadamente. A incidência de disfunção ventricular esquerda foi de 2,0%, 4,9% e 7,9%, enquanto a dilatação importante do ventrículo esquerdo ocorreu em 5,8%, 8,5% e 7,3% dos três grupos, respectivamente.
Isso não significa, porém, que uma carga de 2% seja tão perigosa quanto uma carga de 20%.
Como se trata de um estudo retrospectivo, com apenas 111 pacientes no grupo ≥10%, não é possível estabelecer uma relação linear entre a quantidade de extrassístoles e o risco.
O dado mais importante é outro: o tradicional ponto de corte de 10% pode não separar com precisão quem está ou não vulnerável ao remodelamento.
Na verdade, esse limite foi construído principalmente a partir de estudos com pacientes encaminhados para ablação, geralmente com cargas muito elevadas, frequentemente entre 20% e 33%. Transformamos uma referência clínica útil em uma espécie de fronteira biológica, mas os novos dados sugerem que o efeito das extrassístoles ocorre em um contínuo.
Outro achado ajuda a entender essa aparente contradição. Entre os 1.987 pacientes que repetiram o Holter após uma mediana de aproximadamente cinco anos, a correlação entre a carga inicial e a carga subsequente foi modesta. Em outras palavras, a quantidade de extrassístoles variou consideravelmente ao longo do tempo.
Assim, um Holter com carga de 5% pode não representar um fenótipo permanentemente de baixo risco. Pode ser apenas uma fotografia de 24 horas dentro de uma exposição arrítmica que flutua durante meses ou anos.
Além disso, a carga nunca explicou todos os casos. Alguns pacientes convivem com grande quantidade de extrassístoles sem desenvolver disfunção ventricular. Outros apresentam remodelamento com cargas menores. Dissincronia ventricular, potenciação pós-extrassistólica, alterações autonômicas, distúrbios no manejo do cálcio, inflamação, fibrose e características específicas da extrassístole podem modificar a resposta do miocárdio.
Duas pessoas com carga de 8%, portanto, não necessariamente carregam o mesmo risco.
Talvez a pergunta mais útil deixe de ser apenas “quantas extrassístoles existem?” e passe a incluir: “o que essas extrassístoles estão fazendo com este miocárdio?”.
🎯A consequência prática não é tratar precocemente todos os pacientes. É evitar que uma carga inferior a 10% funcione como certificado automático de benignidade. Diante de sintomas relevantes, aumento da carga, dilatação ventricular, redução progressiva da função ou regurgitação valvar funcional, pode ser razoável repetir o Holter e a avaliação ecocardiográfica, mesmo que o paciente ainda esteja abaixo do ponto de corte tradicional.
A difícil arte do desprescrever
por Marcos Meniconi
Há trabalhos que ninguém quer fazer. Os cardiologistas, menos ainda.
Um deles é revisar uma prescrição extensa e decidir quais medicamentos talvez já não precisem estar ali.
Prescrever faz parte da rotina. Desprescrever exige voltar atrás, reavaliar indicações e, às vezes, mexer em tratamentos iniciados por outros profissionais.
Se você nunca estudou o tema, ou ainda associa desprescrição ao simples ato de “cortar remédios”, um novo posicionamento científico publicado no Circulation é uma boa oportunidade para rever esse conceito.
A mensagem central é que desprescrever também é prescrever bem. Mesmo na ausência de gatilhos ou eventos determinantes, uma abordagem proativa (em vez de reativa) para a desprescrição pode ser apropriada. A identificação de medicamentos potencialmente inadequados (MPIs) pode fornecer uma oportunidade para desprescrever, melhorando a qualidade do regime medicamentoso, otimizando sua relação risco-benefício e, em última análise, melhorando os desfechos.
Tudo começa pela reconciliação medicamentosa. Não basta perguntar “quais remédios o senhor usa?”. É necessário construir uma lista completa, com nomes, doses, horários e vias de administração, além de verificar a indicação de cada fármaco.
O processo envolve quatro etapas:
verificar o que o paciente realmente utiliza;
identificar discrepâncias ou problemas;
reconciliar o esquema por meio de decisões compartilhadas;
comunicar claramente as mudanças ao paciente e aos demais profissionais envolvidos.
Parece simples. Na prática, raramente é.
Além de expor as classes de medicamentos e a necessidade ou não de desmame, o artigo destaca itens de ação para a prática clínica:
Todos os médicos e profissionais de cardiologia precisam reconhecer a polifarmácia como um problema em potencial e considerar a desprescrição para otimizar as práticas gerais de prescrição.
Identificar a presença de reações adversas a medicamentos, polifarmácia, cascatas de prescrição e cuidados paliativos como gatilhos potenciais para considerar a desprescrição em pacientes com doença cardiovascular.
Realizar uma reconciliação medicamentosa minuciosa e utilizar ferramentas validadas que identifiquem MPIs e medicamentos potencialmente omitidos (ex.: critérios STOPP/START, FORTA).
Envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada ao considerar a desprescrição.
Comunicar-se, consultar e colaborar com os membros da equipe cardiovascular e com outras especialidades/profissionais para determinar se a desprescrição é justificada ou para implementar o plano de desprescrição.
Utilizar recursos e ferramentas de desprescrição para desenvolver e implementar o processo.
No fim, a proposta do documento é simples, embora nada fácil: todo cardiologista deveria olhar para a polifarmácia como um possível problema e incorporar a desprescrição à prática clínica.
Para você que se interessou e quer aprender mais sobre a desprescrição e ver exemplos da prática clínica, uma dica imperdível é consultar o site deprescribing.org. Nele, você vai encontrar mais material e dicas para a desprescrição consciente de medicações dos seus pacientes.
Fique por dentro
🏃🏽♀️ Exercício é vida! Mas como realizar um programa de exercícios em pacientes de alto risco e com múltiplas comorbidades? Quer uma dica? A AHA publicou um documento que pode te ajudar.
💊 Prasugrel assume a liderança entre os inibidores de P2Y12 após angioplastia. Metanálise com quase 49 mil pacientes mostrou que o prasugrel reduziu mais eventos cardiovasculares, infarto e trombose de stent do que ticagrelor e clopidogrel, mantendo um perfil de segurança favorável.
🤰🏻 Prótese biológica ou mecânica? Em mulheres que desejam engravidar, a resposta parece cada vez mais clara. Estudo nacional sueco mostrou que mulheres em idade reprodutiva submetidas à troca valvar aórtica com bioprótese apresentaram altas taxas de gestação e bom prognóstico cardiovascular em longo prazo, apesar da maior necessidade de reintervenções.
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