Antes que o dano apareça
Uma nova opção para proteção renal; avaliação cardiológica no tratamento da neoplasia de mama, e a eterna discussão da terapia antitrombótica
Você verá nesta edição:
💧 MERCURI-2: quatro doses de dapagliflozina podem prevenir lesão renal aguda após cirurgia cardíaca?
🩷 Antes da primeira dose: por que o cuidado cardiovascular no câncer de mama deve começar ainda no diagnóstico?
🫀 Valve-in-valve aórtico: a monoterapia antiplaquetária pode ser suficiente após o procedimento?
🍺 Fomos longe demais? A onda da proteína chegou até à cerveja.
Uma proteção para os rins
por Maria Júlia Souto
Cardiologistas falando de rins, você já sabe, né? Tentamos resolver um problema no coração e acabou sobrando para eles.
Oi, amigos nefrologistas, tudo bem? 😅
Na cirurgia cardiovascular não é diferente. Enquanto tratamos de corrigir o problema cardíaco, entre 2% e 50% dos pacientes podem evoluir com lesão renal aguda.
E não é tão passageiro quanto esperávamos. A lesão renal aguda após cirurgia cardíaca está associada a maior risco de doença renal crônica e mortalidade. O problema é que, apesar das diferentes estratégias de proteção perioperatória, ainda não dispúnhamos de uma terapia farmacológica comprovadamente eficaz para preveni-la.
Até que resolvemos apelar para um “velho conhecido”, e que vem nos salvando bastante…
O estudo MERCURI-2, publicado no JAMA, avaliou se a dapagliflozina poderia reduzir a incidência de lesão renal aguda após cirurgia cardíaca eletiva.
Foram incluídos 784 pacientes de sete hospitais dos Países Baixos, randomizados para dapagliflozina 10 mg ou placebo.
O esquema foi simples: uma dose no dia anterior à cirurgia, outra na manhã do procedimento e mais duas nos primeiros dias do pós-operatório. Apenas quatro comprimidos.
O desfecho primário foi a ocorrência de lesão renal aguda nos sete dias seguintes à cirurgia, definida pelos critérios KDIGO a partir da elevação da creatinina ou da redução do débito urinário.
💧 E os rins agradeceram.
A lesão renal aguda ocorreu em 28% dos pacientes tratados com dapagliflozina, contra 52% no grupo placebo. Isso representa uma redução relativa de 46% e uma diferença absoluta de 24 pontos percentuais (aproximadamente um episódio evitado a cada quatro pacientes tratados).
O benefício apareceu principalmente nos estágios menos avançados. A lesão renal aguda estágio 1 ocorreu em 23% versus 40%, enquanto o estágio 2 caiu de 13% para 4%. Já os eventos de estágio 3 foram raros e não diferiram significativamente entre os grupos.
O resultado impressiona, especialmente considerando a simplicidade e a curta duração da intervenção. Além disso, o efeito se manteve na análise por protocolo, entre os pacientes que receberam todas as quatro doses.
Mas é justamente aqui que precisamos olhar com um pouco mais de cuidado.
Quando a lesão renal aguda foi definida exclusivamente pela creatinina, não houve diferença entre os grupos: 14% com dapagliflozina e 15% com placebo. Quase todo o benefício foi impulsionado pelo critério de débito urinário, que ocorreu em 21% versus 48%.
Isso invalida o estudo? Não. A oligúria integra os critérios KDIGO e também está associada a piores desfechos. Entretanto, mostra que a dapagliflozina reduziu principalmente episódios identificados pela queda da diurese, sem demonstrar o mesmo efeito sobre a creatinina.
Além disso, a redução do desfecho renal precoce não se traduziu em outros benefícios clínicos durante o seguimento. Não houve diferença em lesão renal estágio 3, eventos renais maiores em 30 dias, fibrilação atrial, tempo de internação, dias vivos fora do hospital ou demais desfechos secundários.
O estudo também não tinha poder estatístico suficiente para avaliar diálise, morte ou lesão renal grave.
A segurança perioperatória merece atenção especial. Houve um episódio de cetoacidose no grupo dapagliflozina, além de um caso de hipoglicemia e um de infecção genital.
Também é importante lembrar quem foi estudado: pacientes submetidos a cirurgias eletivas, com função renal relativamente preservada, que ainda não utilizavam inibidores de SGLT2. A população era predominantemente masculina e 97% dos participantes eram brancos.
Ainda assim, o MERCURI-2 abre uma possibilidade provocativa. Um medicamento conhecido pela proteção cardiorrenal crônica pode também exercer efeito protetor em um dos momentos de maior vulnerabilidade renal: a cirurgia cardíaca.
Por enquanto, o estudo não parece suficiente para transformar quatro doses de dapagliflozina em protocolo perioperatório universal. Antes disso, será necessário confirmar se a redução da oligúria se reproduz em outras populações e, principalmente, se resulta em menos diálise, doença renal persistente, internações ou mortes.
Mas a provocação está feita. Depois de proteger o coração e mudar o curso da doença renal crônica, os inibidores de SGLT2 podem estar prestes a ganhar mais uma função. Desta vez, talvez os cardiologistas consigam resolver o problema do coração sem deixar toda a conta para os rins.
Antes da primeira dose
por Diandro Mota
Quando pensamos em cardio-oncologia, a cena mais comum é a de uma paciente em tratamento com antraciclina ou trastuzumabe, acompanhando periodicamente a fração de ejeção para identificar cardiotoxicidade.
Mas será que não estamos entrando nessa história tarde demais?
O JAMA Cardiology publicou uma importante revisão sobre saúde cardiovascular ao longo de toda a trajetória da paciente com câncer de mama, reforçando uma mudança de paradigma na cardio-oncologia: o cuidado cardiovascular não deve começar apenas quando surgem complicações, mas desde o diagnóstico e continuar durante toda a vida da paciente.
Os principais destaques:
1️⃣ A doença cardiovascular tornou-se um dos principais determinantes de prognóstico:
Com o avanço das terapias oncológicas, cada vez mais mulheres sobrevivem ao câncer de mama.
Como consequência, as doenças cardiovasculares passam a representar uma das maiores ameaças à saúde dessas pacientes, muitas vezes superando o próprio risco oncológico em longo prazo.
2️⃣ Não é apenas a quimioterapia que preocupa:
A revisão mostra que praticamente todas as modalidades terapêuticas podem apresentar efeitos cardiovasculares específicos:
Antraciclinas → disfunção ventricular e insuficiência cardíaca;
Anti-HER2 (trastuzumabe) → cardiotoxicidade potencialmente reversível;
Radioterapia → aumento do risco de doença coronariana;
Inibidores de aromatase → piora do perfil cardiovascular;
Imunoterapia → miocardite, embora rara, potencialmente fatal;
Terapias-alvo mais recentes → alterações metabólicas, hipertensão e prolongamento do QT em situações específicas.
3️⃣ A prevenção começa antes do tratamento:
Os autores recomendam que toda paciente seja submetida a avaliação cardiovascular basal, incluindo:
identificação de fatores de risco;
pesquisa de doença cardiovascular preexistente;
ecocardiograma quando indicado;
estratificação do risco de cardiotoxicidade.
O objetivo é individualizar o acompanhamento conforme o risco de cada paciente.
4️⃣ Exercício físico também é cardioproteção:
O artigo reforça que a atividade física deve fazer parte do tratamento.
As diretrizes europeias recomendam pelo menos 150 minutos por semana de exercício moderado, sempre que possível, durante o tratamento oncológico.
5️⃣ O cuidado continua mesmo após a cura:
O acompanhamento cardiovascular não termina com o fim da quimioterapia. Muitas complicações podem surgir anos ou até décadas depois, tornando fundamental a vigilância de longo prazo, especialmente em pacientes de maior risco.
🎯 O que muda na prática?
A cardio-oncologia deixou de ser uma especialidade voltada apenas para tratar cardiotoxicidade. Hoje, ela atua de forma preventiva, integrada e contínua, acompanhando a paciente antes, durante e após o tratamento do câncer.
Mais uma discussão de regime antitrombótico
por Marcos Meniconi
Se você não aguenta mais as inúmeras discussões sobre regime de antiagregantes e anticoagulantes na intervenção coronária, prepare-se que a briga não parou por aí.
Qual o limiar adequado entre anticoagulação oral (ACO), dupla antiagregação plaquetária (DAPT) e monoterapia antiplaquetária (SAPT) em pacientes submetidos a um valve-in-valve aórtico (ViVAo)?
Calma, calma… Não me venha com mais associações, pois o céu é o limite! rs
A resposta não é simples. Para tentar esclarecê-la, pesquisadores norte-americanos analisaram o STS/ACC TVT Registry, o maior registro desse procedimento no mundo, avaliando os padrões de prescrição e os desfechos de vida real (morte, acidente vascular cerebral e sangramento) associados a cada estratégia.
O estudo incluiu 18.414 pacientes submetidos a ViVAo entre 2015 e 2024. Para reduzir o confundimento por indicação, foram excluídos aqueles que já apresentavam uma razão estabelecida para receber DAPT ou ACO, como fibrilação atrial ou intervenção coronária percutânea nos 12 meses anteriores.
Na alta hospitalar, 53,5% receberam DAPT, 27,3% SAPT e 19,2% alguma estratégia baseada em ACO.
📉 Mas essa tendência mudou bastante ao longo dos anos.
No primeiro trimestre de 2015, a DAPT era utilizada em 68,7% dos pacientes. Em 2024, essa proporção havia caído para 31,8%. No caminho inverso, a SAPT aumentou de 20,2% para 44,6%, tornando-se a estratégia predominante.
Essa mudança ganhou força após a publicação dos estudos ARTE e POPular TAVI, que favoreceram a monoterapia antiplaquetária após TAVI em valva nativa.
Mesmo sem evidências específicas robustas para o ViVAo, os resultados parecem ter atravessado a fronteira entre os procedimentos e modificado a prática clínica.
Já a terapia baseada em ACO permaneceu como a estratégia menos utilizada durante todo o período.
🏆 E alguma estratégia apresentou melhores resultados?
Após os ajustes estatísticos, nem a DAPT nem a terapia baseada em ACO foram associadas a diferenças significativas em mortalidade, AVC ou sangramento em um ano quando comparadas à SAPT.
Para mortalidade por todas as causas, a razão de risco ajustada foi de 0,91 com DAPT e 1,14 com terapia baseada em ACO. Para AVC, os valores foram de 0,98 e 1,09, respectivamente. Também não houve diferença significativa nos sangramentos.
As análises exploratórias não identificaram diferenças no gradiente transvalvar médio aos 30 dias ou em sua variação desde o pós-procedimento imediato.
A conclusão mais tentadora seria simples: se acrescentar um segundo antiplaquetário ou um anticoagulante não reduziu eventos, a SAPT parece suficiente.
Mas calma lá…
Este foi um estudo retrospectivo e observacional. Mesmo após os ajustes, a escolha do tratamento pode ter sido influenciada por características clínicas não registradas.
E há uma limitação particularmente importante: o estudo não avaliou adequadamente a trombose da prótese. Como não havia tomografia de rotina e a notificação desse evento era esporádica, não podemos concluir que as estratégias foram equivalentes na prevenção de trombose clínica ou subclínica dos folhetos.
Em resumo, estamos aprendendo e ajustando as terapias a partir dos dados que surgem na literatura tanto a respeito do ViVAo quanto da TAVI em valva nativa, embora não sejam exatamente o mesmo procedimento nem tenham necessariamente as mesmas implicações.
Nos últimos 10 anos, houve mudança substancial da prescrição médica em direção à SAPT e esta análise de registro corrobora com a segurança desta conduta.
Estudos randomizados e com seguimento prolongado são necessários para uma resposta definitiva. É importante ressaltar que análises exploratórias também não demonstraram diferenças significativas em termos de gradiente e desempenho da prótese implantada, reforçando o uso de SAPT após o ViVAo.
Fomos longe demais?
Caiu na Mídia
A onda da proteína invadiu um território quase “sagrado”: o bar.
A Ambev anunciou o lançamento da Spaten Pro, uma cerveja sem álcool com 10 gramas de proteína por lata de 350 ml (composta por whey protein e colágeno hidrolisado).
Não poderíamos pensar em nada que representasse melhor o momento nutricional que o mundo vive atualmente. Afinal, no início do ano discutíamos aqui mesmo, na DozeNews, como a nova pirâmide alimentar norte-americana reposicionou as proteínas e colocou esse nutriente ainda mais no centro do prato.
Mas uma coisa é reconhecer a importância da proteína na alimentação. Outra, bem diferente, é acreditar que sua adição transforma automaticamente qualquer produto em uma escolha saudável.
A cerveja é, ao menos, sem álcool (ponto positivo, já que álcool e recuperação muscular definitivamente não combinam). Ainda assim, esses 10 gramas passam longe de substituir uma fonte alimentar de proteína ou um suplemento adequadamente indicado.
Talvez a Spaten Pro seja menos uma revolução nutricional e mais um retrato perfeito do nosso tempo: quando passamos a falar apenas de nutriente e menos de comida, tudo vira argumento de venda. Depois da água, do café, das barras, dos biscoitos e até dos sorvetes proteicos, chegamos à cerveja.
🎙️ Por fim, deixo a sugestão do episódio do DozeCast sobre a nova pirâmide alimentar, as boas mudanças e as grandes polêmicas, com a participação da Dra Daniela Seixas. Vale a pena escutar!
Fique por dentro
🫁 Desvendando os mistérios da HP secundária à doença ventricular esquerda. Vale a pena conferir essa interessante revisão publicada no JACC.
🏅 Esse é para quem leu a última DozePrime de diagnóstico e manejo da IC FEp. Revisão do JACC reforça que o ecocardiograma continua sendo a ferramenta inicial, mas destaca o papel da ecocardiografia sob estresse associada ao teste cardiopulmonar para identificar a congestão e as limitações funcionais que surgem apenas durante o exercício.
🌳 Árvore pulmonar: um espelho do coração. Estudo publicado no Circulation associa remodelamento da vasculatura pulmonar com disfunção ventricular sistólica e diastólica.
🩸 Um exame de sangue pode identificar quem ainda carrega alto risco após um infarto ou angioplastia? Estudo mostra que a espectroscopia por impressão digital molecular do plasma (IMF) superou os escores clínicos tradicionais na predição de mortalidade em pacientes com doença coronariana, além de refletir alterações relacionadas à hematopoiese clonal (CHIP).
💊 Rivaroxabana em baixa dose não trouxe benefício na DRC avançada. Ensaio clínico randomizado mostrou que, em pacientes com doença renal crônica avançada e alto risco cardiovascular, a rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia não reduziu eventos cardiovasculares e ainda aumentou significativamente o risco de sangramento maior.
🫀 Nem toda ANOCA deve ser tratada da mesma forma. Registro multicêntrico mostra que o teste invasivo de função coronariana permite identificar diferentes endótipos de ANOCA e direcionar o tratamento farmacológico de forma mais personalizada.
🐞 Na doença de Chagas, a culpa do AVC vem do aneurisma apical. Coorte prospectiva mostrou que o trombo ventricular esquerdo foi o principal determinante do AVC cardioembólico, mediando grande parte do risco associado ao aneurisma apical.
🧨 Suporte circulatório no PCI de alto risco: menos pode ser mais. Ensaio clínico randomizado mostrou que a bomba de fluxo microaxial foi tão eficaz quanto a VA-ECMO na prevenção de eventos maiores após angioplastia de alto risco em pacientes com disfunção ventricular grave.
❤️🩹 Acoramidis já é realizada na amiloidose TTR? Nova análise do estudo ATTRibute-CM mostrou que pacientes com amiloidose cardíaca por transtirretina tratados com acoramidis apresentaram menor deterioração dos sintomas e da capacidade funcional.