Diureticos, corticoide e TC de crânio
Quando o diurético, o corticoide e a TC de crânio roubam a cena
O que você verá nesta edição:
📺 Vale a pena ver de novo: um guia prático e atualizado sobre o manejo da insuficiência cardíaca aguda, desde a chegada ao pronto-socorro até a transição segura para o ambulatório.
💊 Chama o corticoide: será que os glicocorticoides podem reduzir a necessidade de marcapasso após TAVI? Conheça os resultados do estudo GLUCO-TAVI.
🧠 Uma TC de crânio para prevenção cardiovascular? Como a IA está transformando exames rotineiros em ferramentas para identificar risco cardiovascular oculto.
🏋️ Qual o limite do corpo humano? A morte precoce de um jovem fisiculturista e o experimento dos Enhanced Games levantam uma discussão importante sobre performance, saúde e os limites da otimização humana.
📚 Fique por dentro: prasugrel versus ticagrelor, múltiplos mecanismos de ANOCA, redutor do seio coronário, intervenção tricúspide, doença renal oculta na DAC, inflamação pós-SCA, no-reflow e o novo debate sobre o potássio ideal na insuficiência cardíaca.
Vale a pena ver de novo
por Maria Júlia Souto
Pode até parecer novela repetida, mas vamos concordar que revisar o manejo da insuficiência cardíaca aguda descompensada nunca é demais.
Afinal, para o cardiologista, precisar manejar uma IC no plantão é quase tão certo quanto a novela das 21h.
Pensando nisso, o JACC publicou um documento extremamente prático revisando o passo a passo do paciente com insuficiência cardíaca aguda, desde a entrada na emergência até a fase ambulatorial após a alta.
O fluxograma a seguir resume bem o manejo inicial na sala de emergência.
Tudo começa com o reconhecimento da síndrome.
Para isso, os autores sugerem o mnemônico SPLASH (Symptoms, Past history, Life signs, Assess congestion, STEMI exclusion, Hypoperfusion), uma abordagem simples que ajuda a organizar tanto o diagnóstico quanto as primeiras decisões terapêuticas.
Além da clínica, reforça-se a relevância do NT-proBNP, tanto para excluir insuficiência cardíaca (valores < 300 ng/L) quanto para auxiliar no diagnóstico conforme a idade (> 450 ng/L se < 50 anos, > 900 ng/L entre 50 e 75 anos e > 1800 ng/L acima de 75 anos).
Na sequência, entra em cena o bom e velho manejo diurético agressivo, como o cardiologista já está acostumado a fazer: pelo menos 40 mg de furosemida EV nos “virgens” de tratamento ou ≥ 80 mg em bolus (ou pelo menos duas vezes a dose domiciliar) naqueles em uso crônico.
A meta? Pelo menos 300 mL de diurese em duas horas ou sódio urinário ≥ 70-80 mmol/L.
Não atingiu? Nada de esperar até o dia seguinte para “ver como evolui”. A recomendação é reavaliar precocemente e intensificar a estratégia, dobrando a dose do diurético e considerando terapia combinada com acetazolamida ou tiazídicos. O conceito é simples: congestão persistente custa caro e cada hora de atraso importa.
Mas não para por aí: o documento reforça que a hospitalização não deve ser encarada apenas como um momento para retirar líquido. Ela deve ser vista como uma oportunidade única para mudar o prognóstico do paciente.
Durante muito tempo, o sucesso da internação era medido pela melhora da dispneia e pela redução do edema. O paciente respirava melhor, recebia alta e o restante ficava para o ambulatório. Hoje, sabemos que essa estratégia deixa uma enorme oportunidade perdida.
O artigo defende uma implementação rápida e agressiva das terapias modificadoras de doença ainda durante a internação. A lógica é baseada em estudos como EMPULSE, PIONEER-HF, SOLOIST-WHF e STRONG-HF, que demonstraram que iniciar precocemente os tratamentos reduz reinternações, melhora qualidade de vida e diminui mortalidade.
Na prática, os autores propõem que o “quarteto fantástico” da IC seja implementado o mais rápido possível. Os inibidores de SGLT2 e os antagonistas mineralocorticoides podem ser iniciados logo nos primeiros dias da internação, muitas vezes antes mesmo da definição completa da fração de ejeção.
Outro ponto relevante é a mudança de foco do conceito de “alta hospitalar” para o conceito de “transição de cuidados”. A fase pós-alta é descrita como um período vulnerável, marcado por elevado risco de morte e reinternação. Recomendam-se consultas frequentes nas primeiras semanas, monitorização clínica, laboratorial e ajuste rápido das medicações até atingir as doses-alvo idealmente em menos de três meses.
No fim das contas, o artigo traduz bem a evolução do manejo da insuficiência cardíaca aguda. Saímos de uma era em que a internação servia apenas para aliviar sintomas e chegamos a um momento em que ela deve ser encarada como um ponto de inflexão na história da doença.
Chama o corticoide
por Marcos Meniconi
Os distúrbios de condução são uma conhecida pedra no sapato daqueles que lidam com pacientes submetidos à TAVI.
Apesar de fluxogramas e orientações, a evolução dos pacientes é muito variável a depender da idade, do tipo de prótese implantada, altura do implante, distúrbios de condução prévios… Assunto espinhoso até mesmo para os eletrofisiologistas.
O que podemos fazer para evitar distúrbios de condução avançados e a necessidade de marcapasso definitivo?
Não sabe o que tem? Meticorten!
O GLUCO-TAVI, publicado esta semana no Eurointervention, propõe uso de glicocorticóides para reduzir a inflamação do sistema de condução periprocedimento e reduzir a incidência de necessidade de marcapasso após o TAVI. Simples, inteligente e propositivo.
Foi um estudo prospectivo, aberto e cego para desfechos, com o objetivo de avaliar se a administração de glicocorticóide previne necessidade de marcapasso definitivo após TAVI.
Para isso, foram incluídos 100 pacientes submetidos ao TAVI, para um desfecho primário de implante de marcapasso definitivo em 30 dias, e secundário de implante de marcapasso em 1 ano, ocorrência de bloqueio de ramo esquerdo novo, outros distúrbios de condução, mortalidade e complicações periprocedimento.
O grupo intervenção recebeu 7mg/kg de metilprednisolona 1 hora antes do procedimento, seguido de 15mg de 12/12h de prednisona por 5 dias.
Vamos aos resultados:
O grupo intervenção apresentou redução do risco de implante de marcapasso definitivo em 30 dias de 50% (8% vs 16% - RR 0,50, 95% IC: 0,16-1,55; p=0,23), porém sem significância estatística.
Não houve diferença na ocorrência de bloqueio de ramo esquerdo e indicação de marcapasso em 1 ano.
Não houve aumento de complicações periprocedimento.
Apesar da falta de poder estatístico, o estudo nos deixa uma luz para uma possível boa ideia. São necessários estudos de maior robustez para afirmarmos o benefício da administração de corticoides nos pacientes submetidos à TAVI.
O primeiro passo foi dado: aparentemente sua administração é segura, falta saber se há benefício duradouro ou apenas o adiamento da necessidade do marcapasso.
De qualquer modo, devemos aplaudir a iniciativa dos pesquisadores de propor uma intervenção simples e potencialmente aplicável em qualquer serviço para resolução de um problema muito prevalente na população submetida ao TAVI.
Uma TC de Crânio, por favor… para prevenção cardiovascular
por Diandro Mota
Aquela tomografia (TC) de crânio para investigar uma dor de cabeça, um trauma ou uma suspeita de AVC... Apenas mais um dia comum no pronto-socorro.
Mas… e se esse mesmo exame também pudesse ajudar a identificar o risco de infarto, insuficiência cardíaca ou AVC no futuro?
Em estudo publicado no JACC, os pesquisadores utilizaram inteligência artificial para analisar TCs de crânio realizadas rotineiramente no pronto-socorro e descobriram que essas imagens carregam muito mais informações do que imaginávamos.
Ao avaliar quase 28 mil pacientes sem doença cardiovascular conhecida, o modelo conseguiu prever eventos cardiovasculares futuros com desempenho superior ao de ferramentas tradicionais de estratificação de risco.
Mais interessante ainda: a IA identificou pacientes considerados de baixo risco pelos critérios convencionais, mas que já apresentavam sinais silenciosos de doença vascular na própria tomografia.
💡 O conceito por trás disso é fascinante. Não estamos falando de um novo exame. Estamos falando de extrair mais valor de exames que já fazem parte da prática clínica diária.
Essa é uma das aplicações mais promissoras da chamada IA oportunística: usar informações escondidas em exames realizados por outros motivos para identificar doenças precocemente, sem custos adicionais, sem radiação extra e sem gerar novos procedimentos.
O futuro da prevenção cardiovascular não depende apenas de pedir mais exames, e sim de aprender a enxergar mais naqueles que já fazemos todos os dias.
Qual o limite do corpo humano?
Caiu na Mídia
Soa até repetitivo… As notícias de mortes no mundo do fisiculturismo inundam as manchetes e as redes sociais.
Na mesma semana em que lamentamos a perda precoce do fisiculturista Gabriel Ganley, de apenas 22 anos, encontramos nos noticiários outro tema que parece ter saído de um episódio de Black Mirror: os Enhanced Games, uma competição esportiva criada para permitir, e até incentivar, o uso de substâncias tradicionalmente consideradas doping.
Em meio a tudo isso, surge uma pergunta inevitável:
Até onde estamos dispostos a ir com nossos corpos em busca de performance, estética e recordes?
No fisiculturismo, infelizmente, a morte de Gabriel não foi a primeira e, infelizmente, está longe de ser a última.
Em uma modalidade marcada pela busca incessante por mais massa muscular, menor percentual de gordura e aparência física extrema, o corpo frequentemente deixa de ser um instrumento para se tornar um experimento.
Hormônios, anabolizantes, estimulantes, diuréticos, insulina, hormônio do crescimento e uma infinidade de substâncias fazem parte do vocabulário cotidiano de muitos atletas.
O coração cobra um preço bem alto: uma coorte dinamarquesa publicada no ano passado, no Circulation, demonstrou que os usuários de esteroides anabolizantes (EAA) tiveram 2x mais risco de arritmias, tromboembolismo venoso, 3x de infarto e insuficiência cardíaca e 9x de desenvolver cardiomiopatia!
E, se isso já não fosse suficiente no universo do fisiculturismo, por que não “normalizar” tudo isso em uma “Olimpíada do doping”?
O evento que ocorreu recentemente em Las Vegas, prometia revolucionar o esporte: os atletas passaram meses em programas supervisionados envolvendo testosterona, hormônio do crescimento, eritropoietina, estimulantes e outras substâncias voltadas para maximizar a performance.
Os organizadores projetavam uma nova era para a humanidade, na qual a ciência permitiria ultrapassar os limites naturais do corpo humano.
Felizmente, a resposta apareceu dentro das próprias piscinas e pistas.
Apesar de toda a propaganda, apenas um recorde mundial foi superado. E mesmo esse resultado veio acompanhado do uso simultâneo de substâncias proibidas e equipamentos banidos nas competições tradicionais. Mais curioso ainda: vários atletas que competiram sem protocolos agressivos de dopagem superaram adversários que utilizaram substâncias para ganho de desempenho.
Ufa… não é só um “supercorpo” que faz um grande atleta.
Que esses dois exemplos sirvam como reflexão. De um lado, mais um jovem que perdeu a vida precocemente em uma busca incessante por resultados, estética e performance. Do outro, uma competição criada para provar que a ciência e as substâncias podem ultrapassar os limites naturais do corpo humano, e que terminou mostrando que essa equação está longe de ser tão simples.
Fica a pergunta: estamos caminhando para uma sociedade que busca saúde ou para uma sociedade obcecada por desempenho?
Fique por dentro
💊 Prasugrel voltou ao topo? Meta-análise sugere que sim. Em análise de quase 50 mil pacientes submetidos à angioplastia, o prasugrel apresentou menor risco de eventos cardiovasculares, infarto e trombose de stent quando comparado ao clopidogrel e ao ticagrelor, mantendo um perfil de segurança favorável.
🫀 Nem toda ANOCA é igual: quanto mais mecanismos envolvidos, pior a angina. Em estudo com quase 500 pacientes, múltiplos endótipos de ANOCA frequentemente coexistiram, e cada mecanismo adicional identificado no teste funcional coronário se associou a maior carga de sintomas.
🎯 Angina refratária: o redutor do seio coronário mostrou que ainda há opções para quem parecia já ter esgotado todas. Registro nacional do Reino Unido com quase 500 pacientes confirmou alta taxa de sucesso, baixa ocorrência de complicações graves e melhora significativa dos sintomas após implante do Coronary Sinus Reducer.
❓O que determina bons resultados após a intervenção percutânea da tricúspide? Meta-análise mostrou que insuficiência tricúspide importante após T-TEER foi o principal marcador de mortalidade e eventos cardiovasculares, reforçando que reduzir efetivamente a regurgitação é determinante para o sucesso do procedimento.
💧 Metade dos pacientes coronariopatas com doença renal pode estar passando despercebida. Estudo internacional com mais de 4.500 pacientes mostrou que 32% apresentavam doença renal crônica, mas mais da metade dos casos seria perdida se apenas a taxa de filtração glomerular fosse avaliada, sem a relação albumina/creatinina urinária.
🔥 Inflamação pós-SCA: PCR-US segue sendo o marcador que mais entrega. Subanálise do ODYSSEY OUTCOMES mostrou que a proteína C reativa ultrassensível previu eventos cardiovasculares de forma independente, mesmo após ajuste para IL-6.
🥊 Abrir a coronária não basta: o verdadeiro inimigo pode estar na microcirculação. Documento de consenso reforça que o fenômeno de no-reflow continua sendo uma das principais limitações do tratamento do IAM com supra, associado a pior remodelamento ventricular, insuficiência cardíaca e mortalidade.
🍌 Potássio na insuficiência cardíaca: talvez o perigo esteja mais na falta do que no excesso. Análise com mais de 46 mil pacientes mostrou que hipocalemia associou-se fortemente a maior mortalidade, enquanto níveis entre 4,2 e 5,0 mmol/L apresentaram os melhores desfechos tanto na ICFER quanto na ICFEP.