Substituição: sai o AAS e entra o clopidogrel
A estrela da prevenção secundária perdeu seu lugar na monoterapia?
É hora de substituirmos o AAS?
Debate (Eurointervention)
“Galvão! Fala, Tino! Vai mudar…”
Entra em campo uma nova estrela na monoterapia após o período inicial de terapia antiplaquetária dupla (DAPT) em pacientes que passaram por síndromes coronarianas agudas (SCA) ou intervenção coronária percutânea (PCI): o clopidogrel.
Se por anos a aspirina foi titular absoluta no time da prevenção secundária, estudos começaram a apontar o clopidogrel como uma opção promissora.
Um interessante debate publicado no Eurointervention trouxe pontos de vista pró e contra essa tendência.
Os pontos positivos:
Mudança de dono? - Estudos como o CAPRIE e o HOST-EXAM colocaram o clopidogrel na frente, reduzindo eventos cardiovasculares adversos e sangramentos, quando comparado com a aspirina.
Eficácia Prolongada - O HOST-EXAM também mostrou que a monoterapia com clopidogrel mantém seus benefícios até um acompanhamento de 6 anos. Então, estamos falando de uma prevenção a longo prazo realmente eficaz.
Mas...
Não é só de flores que vive o jardim do clopidogrel:
Conservadorismo das diretrizes - Apesar dos bons resultados, as diretrizes ainda são cautelosas. Por quê? Porque os benefícios, embora presentes, são modestos quando comparados diretamente com a aspirina, especialmente em termos de mortalidade total e cardiovascular.
Dados mistos - Os estudos têm seus altos e baixos. O clopidogrel mostrou uma redução no risco de infarto do miocárdio, mas sem impacto na mortalidade. E aí, vale a pena trocar o certo pelo duvidoso?
A conclusão?
O clopidogrel parece promissor, mas não é hora de abandonar a aspirina ainda. As evidências favorecem sua eficácia em prevenir tromboses com menos riscos de sangramento. No entanto, são necessários mais estudos para realmente chacoalhar as diretrizes atuais e colocar o clopidogrel como o novo padrão após DAPT.
Por enquanto, a boa e velha aspirina ainda tem seu lugar garantido na prevenção secundária. Time que está ganhando não se mexe?
SAHOS: mais uma condição clínica impactada por agonista de GLP-1!
Ensaio clínico randomizado (NEJM)
Você sabia que a síndrome de apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS), que causa problemas respiratórios durante o sono, pode levar a complicações cardiovasculares sérias?
E o excesso de peso é um dos principais vilões.
Mas calma, tem novidade boa: a Tirzepatide pode ser uma nova esperança de tratamento!
Dois estudos de fase 3, duplo-cegos, randomizados e controlados, foram realizados com adultos que sofrem SAHOS moderada a grave e são obesos.
No estudo 1, os participantes não estavam usando tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) no início.
Já no estudo 2, os participantes estavam em tratamento com CPAP desde o início.
Todos foram divididos em dois grupos: um recebeu a dose máxima tolerada de Tirzepatide (10 mg ou 15 mg) e o outro recebeu placebo, por 52 semanas.
Os resultados foram animadores!
No estudo 1, a redução média no índice de apneia-hipopneia (IAH) foi de 25,3 eventos por hora com Tirzepatide, comparado a apenas 5,3 eventos por hora com placebo.
No estudo 2, a redução foi ainda maior: 29,3 eventos por hora com Tirzepatide, comparado a 5,5 eventos por hora com placebo.
Além disso, houve melhorias significativas em vários outros aspectos, como peso corporal, carga hipóxica, proteína C-reativa de alta sensibilidade (hsCRP) e pressão arterial sistólica.
A maioria dos efeitos adversos relatados foi gastrointestinal e de intensidade leve a moderada. Então, nada que preocupe muito, mas é sempre bom ficar de olho.
A questão que gera reflexão é: quanto do efeito observado no estudo é diretamente relacionado à perda de peso?
Cenas do próximo capítulo! Por enquanto, confira na imagem abaixo o impacto da medicação na redução de IAH e de peso corporal nos dois estudos realizados!
A relação entre slow flow e resistência microvascular
Estudo prospectivo (Circulation)
Nem tudo que brilha é ouro… Assim como fluxo não é resistência.
Por vezes, identificamos, no cateterismo esquerdo, coronárias com fluxo visivelmente lentificado.
Será que podemos extrapolar e dizer que há aumento da resistência microvascular? Essa foi a questão levantada por pesquisadores da Grossman School of Medicine da New York University, em estudo publicado no Circulation.
O estudo:
Realizou uma avaliação prospectiva da reserva de fluxo coronariana (RFC) e índice de resistência microvascular (IRM) de pacientes sem obstruções maiores que 50%. E comparou esses valores com a presença do slow flow (opacificação das coronárias após mais de 3 ciclos cardíacos).
Os resultados:
Foram incluído 104 participantes incluídos com média de idade de 61,4 anos.
A proporção de pacientes com alteração da RFC (17,4% versus 25,9%; P=0,40) e do IMR (43,5% vs 32,1%; P=0,31) não alterou entre o grupo com fluxo normal ou lentificado:
O diagnóstico de disfunção microvascular também foi igual independentemente do fluxo coronariano observado (56,5% vs45,7%; P=0,36).
Com isso, a presença de fluxo lentificado não correlaciona-se com a RFC, IMR e com diagnóstico de disfunção microvascular!
Apesar da afirmação deste estudo parecer banal, é muito comum querermos inferir resistência através da coronariografia. Estudo pequeno mas que demonstra o porquê devemos insistir na realização de testes adicionais à cineangiocoronariografia. Sempre é bom frisar que não se deve fazer cateterismo como na década de 80!
A tempo da DAPT
Caiu na Mídia
Essa semana, soubemos do óbito do cantor sertanejo Chrystian (da dupla com Ralf). Diagnosticado há poucos meses com doença renal policística, antes de ser colocado em fila de transplante, foi feito um cateterismo, cujas lesões obstrutivas foram tratada com angioplastia por stent.
Infelizmente, enquanto aguardava os meses de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) recomendados para a realização do transplante renal de doador vivo, ele evoluiu com um quadro infeccioso ao qual não resistiu.
Longe de nós entrar na discussão se a evolução do quadro seria diferente no caso da opção pelo tratamento conservador e do transplante precocemente.
Porém, para nós cardiologistas, é um exemplo de como a decisão acerca da angioplastia do tempo de DAPT podem influenciar na evolução clínica.
A conversa do clínico junto ao hemodinamicista na decisão da revascularização além do tipo de stent, e, a seguir, do tempo de DAPT é essencial, especialmente nestes pacientes com comorbidades cirúrgicas.
Já que estamos nessa pegada da DAPT hoje, deixamos a recomendação da DozeNews Prime que discute todas as nuances da atualidade quanto à angioplastia e o tempo de dupla antiagregação.
Imagem da Semana
Antes da imagem da semana, vamos à resposta do desafio da semana passagem: ausência de TCE!
Note como a DA e a CX originam-se do seio esquerdo de óstios independentes (seta amarela) (seria essa uma evolução da nossa anatomia, anulando o risco de doença de TCE?)
Agora, a imagem da semana:
Da série: imagens assustadoras para ver em um plantão. Que tal essa CIV secundária a um IAM?
Um giro pelas principais publicações da semana
🤖 Chat-GTP como segunda assinatura? Interessante estudo publicado no Radiology demonstrou o benefício dessa inteligência artificial na conferência de laudos.
🧂 Vamos cortar o sal! Estudo publicado no JAHA demonstrou a importância da auto-limitação da ingesta de sal por hipertensos.
🩸 Bela revisão do JACC sobre a deficiência de ferro em pacientes com IC. Vale uma Prime?
🔪 Qual o momento certo para realizar pré-tratamento com o inbidor da P2Y12 em pacientes com IAMcSST: antes ou dentro da sala de cateterismo? Uma interessante coorte publicada no JACC mostrou melhores desfechos naqueles que fizeram o pré-tratamento.
🕯️ Já falou com seu colega reumatologista hoje? As doenças auto-imune associaram-se a evolução com doenças ateroscleróticas e maior risco de eventos cardiovasculares.
🧬 Posicionamento da AHA sobre o texto genético para CYP2C19 em pacientes em uso de P2Y12.