O que você verá nesta edição
🥗 Até o prato polarizou: o consenso do ACC sobre nutrição, e as concordâncias e divergências com as diretrizes alimentares americanas.
🩺 Vai um examezinho aí? Atualização da diretriz americana de perioperatório.
💊 Estatina depois dos 70: o STAREE demonstra menos eventos cardiovasculares, mas sem ganho comprovado de sobrevida livre de demência ou incapacidade.
📱 Aprendizado ou performance? Uma provocação sobre congressos, visibilidade e a distância entre acompanhar novidades e compreender evidências.
Vermelho vs verde-amarelo: o debate está servido
por Diandro Mota
Joga o vermelho de um lado e o verde-amarelo do outro e a confusão está montada. Calma que eu não vim falar de discussão política rs.
Enquanto a publicação das Dietary Guidelines for Americans 2025–2030 trouxe um apoio à carne “vermelha”, manteiga e laticínios integrais ganham espaço nas diretrizes alimentares americanas; o ACC publicou, essa semana, um consenso sobre nutrição para prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares, que reforça uma alimentação predominantemente vegetal, com mais “verde e amarelo” no prato.
Antes que o almoço vire discussão de grupo de família, vale entender o que está por trás dessa divergência, e o que ela muda na prevenção cardiovascular.
O ponto de partida é bastante claro: na prevenção cardiovascular, importa menos discutir isoladamente quantos por cento da dieta vêm de carboidratos, gorduras ou proteínas e mais perguntar de onde esses nutrientes vêm, qual a qualidade do alimento e quanto ele foi processado.
O ACC reforça padrões alimentares predominantemente vegetais (plant-forward), baseados em frutas, vegetais, legumes, grãos integrais, castanhas e sementes, associados a fontes de gordura insaturada.
E aqui começam as tensões com as recomendações americanas de 2025–2030.
Vale dizer: nem tudo é dualidade. Existem pontos importantes de concordância.
O novo guia americano prioriza comida de verdade, alimentos integrais e minimamente processados e propõe reduzir alimentos altamente processados, açúcar adicionado e carboidratos refinados, princípios com os quais o ACC também concorda.
Mas o próprio documento do ACC destaca divergências relevantes para quem pensa em aterosclerose e prevenção cardiovascular. O “frente a frente” fica mais ou menos assim:
🐮 Proteína: o guia americano passou a estimular ingestões mais elevadas, chegando a 1,2–1,6 g/kg/dia para adultos. O ACC questiona a generalização dessa meta, já que boa parte da evidência utilizada deriva de estudos de perda de peso em pessoas com sobrepeso ou obesidade.
Mais importante do que simplesmente “comer mais proteína”, o documento chama atenção para a fonte da proteína, favorecendo proteínas vegetais e a substituição de carnes vermelhas e processadas.
🧈 Gordura saturada: curiosamente, o DGA mantém a orientação de limitar gordura saturada, mas simultaneamente abre espaço relevante para manteiga, sebo bovino e alimentos animais ricos em gordura saturada. Para o ACC, há uma dificuldade evidente em conciliar as duas mensagens.
🐟 Gorduras insaturadas: o novo posicionamento cardiovascular volta a enfatizar algo sustentado por décadas de evidência: substituir gordura saturada por gorduras insaturadas reduz LDL-colesterol e risco cardiovascular.
Óleos vegetais líquidos, castanhas, sementes e peixes aparecem como fontes preferenciais.
🥛 Laticínios integrais: enquanto o guia americano deu maior protagonismo aos laticínios integrais, o ACC considera que os dados disponíveis não justificam recomendar laticínios integrais ou manteiga no lugar de laticínios com menor teor de gordura e óleos vegetais para proteção cardiovascular.
🍏 Padrão alimentar: talvez a diferença mais importante esteja na fotografia geral. O ACC mantém forte apoio aos padrões Mediterrâneo, DASH e vegetarianos/plant-forward, ricos em vegetais, frutas, leguminosas, grãos integrais, castanhas e gorduras insaturadas. Esses padrões apresentam benefícios consistentes sobre pressão arterial, perfil lipídico, controle glicêmico, peso e desfechos cardiovasculares.
E há um conceito especialmente útil para a prática: nutrição é substituição.
Retirar manteiga para colocar azeite é diferente de retirar manteiga para colocar açúcar ou farinha refinada. Reduzir carboidrato substituindo-o por lentilhas, castanhas e azeite é metabolicamente muito diferente de substituí-lo por carnes processadas e gordura saturada.
O documento traz ainda recomendações bastante práticas: aumentar fibras e grãos integrais; reduzir sódio; priorizar potássio proveniente de alimentos vegetais quando clinicamente apropriado; limitar bebidas açucaradas, carnes processadas e ultraprocessados de pior qualidade; obter ômega-3 preferencialmente através do consumo de peixe (sem recomendar suplementação rotineira para prevenção cardiovascular primária) e não orientar consumo de álcool com a justificativa de “proteger o coração”.
Outro aspecto interessante é que o ACC coloca a nutrição definitivamente dentro da terapêutica cardiovascular. O documento discute Medical Nutrition Therapy, programas de Food Is Medicine e até o cuidado nutricional na era dos agonistas de GLP-1, reforçando que perder peso com medicamentos não torna irrelevantes a qualidade alimentar, a ingestão adequada de fibras e proteínas, os micronutrientes e a preservação de massa muscular.
No fim, a mensagem parece menos revolucionária do que a recente polêmica americana pode ter feito parecer: para o coração, a evidência continua apontando para comida de verdade, mas comida de verdade não significa que todos os alimentos sejam metabolicamente equivalentes.
🎙️ Quer se aprofundar nessa discussão? Gravamos um episódio especial do Doze Cast com a Profa. Dra. Daniela Seixas, nutricionista, discutindo justamente as limitações e controvérsias das Dietary Guidelines for Americans 2025–2030. O episódio está disponível no Spotify e no YouTube.
Avaliação perioperatória: vai um examezinho aí?
por Maria Júlia Souto
“Doutora, preciso de uma avaliação para liberar minha cirurgia.”
O pedido é familiar, e a expectativa é sempre a mesma: aquela avaliação “completa”, acompanhada de um ecocardiograma, um “testezinho da esteira” e uma bateria de exames laboratoriais.
Vem diretriz, vai diretriz e continuamos tentando desmitificar essa “cultura” de avaliação de risco perioperatório pautada em um lista enorme de exames.
A AHA/ACC publicou uma nova diretriz de avaliação perioperatória de cirurgias não cardíacas (que, basicamente, reafirma as recomendações de 2024 após revisão das evidências, com orientações importantes para incorporarmos à nossa rotina).
Vamos revisar os principais pontos:
1. A cirurgia não cria uma indicação de exame
Antes de qualquer coisa, quero que você guarde a seguinte definição, pois é ela que irá pautar as sua decisões na avaliação de risco perioperatório:
A cirurgia não cria uma indicação de exame ou tratamento: o cuidado cardiovascular deve seguir as indicações habituais, respeitando o risco do paciente e o tempo do procedimento.
Primeiro a sua missão é identificar condições instáveis, como SCA, IC descompensada ou arritmias instáveis, que podem exigir tratamento antes de um procedimento eletivo.
Depois, combinar as características do paciente e da cirurgia, utilizando ferramentas como RCRI ou ACS NSQIP. A diretriz define:
Baixo risco: probabilidade de eventos cardiovasculares adversos maiores <1%.
Risco elevado: probabilidade ≥1%.
Assim, pacientes com risco baixo estimado pelos escores e ausência de modificadores como doença valvar, histórico de DAC, fragilidade, tabagismo etc, podem ser submetidos diretamente à cirurgia.
Os demais, serão submetidos a ECG e/ou ECO (quando indicado) e avaliada a necessidade de exames adicionais quando a capacidade funcional for baixa ou não puder ser estimada.
2. “Ele parece ativo” pode não bastar
A diretriz valoriza a avaliação estruturada da capacidade funcional, como o DASI, nas cirurgias de risco elevado.
No estudo METS, o DASI se associou à ocorrência de morte ou IAM em 30 dias, enquanto a avaliação subjetiva pelo clínico não. DASI ≤34 é um marcador de maior risco, não uma indicação automática de teste de isquemia.
Também vale avaliar a fragilidade nos pacientes com ≥65 anos e nos mais jovens com suspeita clínica, quando submetidos a procedimentos de risco elevado.
3. O resultado vai mudar sua conduta?
O teste de isquemia pode ser considerado quando coexistem cirurgia de risco elevado, capacidade funcional baixa ou desconhecida e risco cardiovascular elevado por ferramenta validada. Mesmo assim, a recomendação é classe 2b.
Em pacientes de baixo risco, com capacidade funcional adequada e sintomas estáveis, ou submetidos a procedimentos de baixo risco, a investigação rotineira não traz benefício.
Aos “apressadinhos”: revascularizar apenas para “preparar” o paciente para a cirurgia não é recomendado rotineiramente. As indicações clínicas habituais continuam valendo.
4. Atenção à prescrição
Ponte de anticoagulação: exceção para pacientes selecionados com alto risco trombótico que precisam interromper antagonistas da vitamina K. A ponte rotineira aumenta o sangramento.
iSGLT2: suspender empagliflozina, dapagliflozina e canagliflozina pelo menos três dias antes (a ideia é prevenir cetoacidose perioperatória).
Stent farmacológico: quando a cirurgia eletiva exige interrupção de antiagregantes, idealmente aguardar ≥12 meses após angioplastia por SCA; na doença coronariana crônica, é razoável aguardar ≥6 meses. Cirurgias que não podem esperar exigem decisão individualizada.
5. O cuidado continua depois da cirurgia
A MINS, lesão miocárdica pós-operatória de origem presumidamente isquêmica, pode ocorrer sem sintomas e está associada a pior prognóstico. Nem toda elevação de troponina é MINS: causas não isquêmicas precisam ser excluídas.
Em pacientes selecionados submetidos a cirurgias de risco elevado, com doença cardiovascular conhecida, sintomas cardiovasculares ou ≥65 anos com fatores de risco, pode ser razoável dosar troponina em 24 e 48 horas.
A FA perioperatória também exige seguimento. Além de corrigir precipitantes, é preciso avaliar recorrência, risco tromboembólico e necessidade de anticoagulação, considerando o risco hemorrágico.
Em resumo:
Antes dos “examezinhos” habituais da avaliação perioperatória, faça sempre perguntas clínicas acerca da sua necessidade. Depois da cirurgia, continuidade do cuidado.
Evidências, finalmente
por Maria Júlia Souto
Idosos + risco cardiovascular + prevenção primária. Está uma tríade no mínimo “óbvia”.
Mas, infelizmente, o benefício da prescrição medicamentosa nessa população nem sempre (ou poderia dizer quase nunca?) é tão claro assim. Afinal, os idosos dificilmente são representados de forma ampla na maior parte dos estudos.
O STAREE, apresentado no Congresso da ESC e publicado na edição desta semana do NEJM, ajuda a preencher essa lacuna, ao randomizar 9.971 adultos com ≥ 70 anos sem doença cardiovascular conhecida, diabetes ou demência, para usar atorvastatina 40 mg/dia ou placebo.
A média de idade foi de 74,7 anos, e 52% eram mulheres. A proposta era responder a duas perguntas: iniciar uma estatina nessa fase da vida reduz eventos cardiovasculares? E esse benefício se traduz em maior sobrevida livre de demência ou incapacidade física persistente?
Após um seguimento mediano de 5,9 anos, a atorvastatina reduziu em 30% o risco relativo do composto de morte cardiovascular, infarto não fatal, AVC não fatal ou revascularização coronária (HR 0,70 (IC95% 0,61–0,82)).
O benefício foi impulsionado principalmente por menos infartos não fatais e revascularizações coronárias. Não houve redução demonstrada de morte cardiovascular ou de AVC isoladamente.
Já o segundo desfecho primário trouxe uma resposta diferente. Não houve melhora significativa da sobrevida livre de demência ou incapacidade física persistente: o composto de morte por qualquer causa, demência ou incapacidade ocorreu em 12,8% versus 13,6%; HR 0,94 (IC95% 0,84–1,05).
Também não foi demonstrado benefício sobre a mortalidade total.
Ou seja, conseguimos prevenir eventos cardiovasculares, mas não demonstramos prolongamento da vida ou preservação da independência pelos critérios avaliados.
Mas fica a pergunta: a falta benefício em mortes deveria reduzir a importância desses resultados?
O editorial lembra que evitar um infarto e uma intervenção coronária pode ter grande valor para o paciente, mesmo sem prolongar sua sobrevida.
Mas precisamos respeitar o que o estudo mostrou: não podemos transformar menos eventos em uma promessa de maior autonomia.
Cerca de 80% das mortes foram por causas não cardiovasculares, e houve poucos casos de incapacidade física persistente, limitando a avaliação desse componente.
Quanto à segurança, os eventos adversos graves considerados relacionados ao tratamento ocorreram em 2,7% nos dois grupos, embora eventos musculoesqueléticos, hepatobiliares e relacionados ao diabetes tenham sido mais frequentes com atorvastatina. E (surpreendendo os céticos de Instagram) não apareceu sinal de aumento de demência.
Outro ponto relevante foi a adesão: aos cinco anos, apenas 55,6% do grupo atorvastatina ainda utilizava a medicação do estudo, enquanto 19,4% do grupo placebo usava estatina fora do protocolo. Essa aproximação entre os grupos provavelmente atenuou o benefício observado.
Antes de sair prescrevendo para todos os pacientes acima de 70 anos, vale olhar para quem entrou no estudo: idosos independentes, relativamente saudáveis e selecionados após uma fase inicial de avaliação da adesão.
A extrapolação para pacientes frágeis, com multimorbidade ou expectativa de vida limitada exige cautela.
A contribuição prática é clara: a idade avançada, por si só, não encerra a oportunidade de prevenção cardiovascular. Agora temos evidência mais sólida para discutir o início de estatina em idosos com perfil semelhante ao do estudo.
A decisão continua dependendo do risco cardiovascular, da tolerabilidade, da expectativa de vida e das prioridades do paciente, com uma conversa transparente sobre o benefício demonstrado: menos eventos cardiovasculares, sem ganho comprovado de sobrevida livre de demência ou incapacidade.
Aprendizado ou performance?
Comentário
Congresso cheio, agenda lotada, celular transbordando de novidades. Entre uma sessão e outra, acompanhamos os highlights, compartilhamos os resultados e já discutimos o que vai mudar na prática. Mas, ao final do dia, quanto realmente entendemos?
Familiar, não?!
Essa é a provocação de Francesco Tona em um artigo de opinião publicado na Circulation: os congressos continuam sendo espaços de aprendizado, mas também se tornaram palcos de visibilidade. E estar presente, assistir a muitas sessões e acompanhar as redes sociais não garante compreensão da evidência.
O autor descreve uma situação familiar: colegas discutindo mudanças de conduta com base em slides, resumos e comentários de um estudo cujo manuscrito completo ainda não está disponível.
A velocidade da divulgação amplia o acesso à ciência, mas pode encurtar demais o caminho entre conhecer um resultado e incorporá-lo à prática. Nesse cenário, entusiasmo e repercussão podem ganhar mais espaço que a avaliação dos métodos e das limitações.
A proposta não é abandonar os congressos, que seguem importantes para a troca de experiências e a colaboração. É tornar o aprendizado mais intencional: menos consumo passivo e mais análise crítica, com discussões independentes, formatos interativos e revisão dos dados completos após o evento. O texto também defende transparência nas relações com a indústria e maior valorização da mentoria e do pensamento crítico na carreira acadêmica.
Falta-nos crítica. É essa a reflexão deixada pelo Prof. Francesco Tona.
E ela vale para o nosso dia a dia, inclusive para o que fazemos aqui na DozeNews. Os resumos ajudam a nos manter atualizados, mas são um ponto de partida: busque o artigo completo (os links não estão aí só de enfeite rs), avalie os métodos e as limitações e compreenda o que os resultados realmente permitem concluir. É esse cuidado que nos permite levar as novidades com responsabilidade aos nossos pacientes.
Fique por dentro
🌎 Insuficiência cardíaca pelo mundo: 56 milhões de pessoas, mas as causas mudam conforme o endereço e a idade. Dados do Global Burden of Disease estimam 56 milhões de casos em 2023, com doença isquêmica e hipertensiva predominando nos mais velhos, enquanto doença reumática, Chagas e álcool ganham importância em populações e regiões específicas.
🤑 AngioTC como porta de entrada para investigar DAC no SUS? Além de diagnosticar, pode economizar. Análise brasileira sugere que a angiotomografia coronariana como exame inicial em pacientes com risco baixo a moderado é custo-efetiva em comparação à angiografia invasiva e aos testes funcionais.
🇧🇷 Risco cardiovascular na América Latina não cabe em uma calculadora importada. O SCORE2-LAC recalibrou a estimativa de risco cardiovascular em 10 anos para diferentes regiões da América Latina e Caribe, mostrando variações importantes entre países mesmo com fatores de risco semelhantes. O novo modelo pode tornar a prevenção mais alinhada à realidade cardiovascular de cada região.
📜 Da descrição de Hipócrates aos inibidores de IL-1: a pericardite mudou — e muito. Esta revisão percorre a evolução do diagnóstico e tratamento da doença, da chegada do ecocardiograma e da ressonância à consolidação da colchicina.
💊 Antitrombótico em dose menor “por segurança” pode acabar trazendo mais risco do que proteção. Revisão do Circulation destaca que omissão, baixa adesão e subdosagem de anticoagulantes seguem frequentes em fibrilação atrial, tromboembolismo venoso e doença arterial periférica, aumentando o risco de AVC, trombose recorrente e morte.
✋🏼 Prevenir insuficiência cardíaca pode começar muito antes da fração de ejeção cair. Consenso do European Journal of Heart Failure propõe tratar precocemente o espectro cardiovascular-renal-metabólico, combinando terapias como bloqueadores do sistema renina-angiotensina, iSGLT2, antagonistas não esteroidais do receptor mineralocorticoide e incretinas.
🫀 Todo betabloqueador é igual depois do infarto? Talvez não. Em estudo observacional francês com pacientes pós-IAM sem insuficiência cardíaca, o atenolol esteve associado a menos eventos cardiovasculares em 2 anos quando comparado ao bisoprolol.