Tempo, tempo, tempo...
O lifetime management nas valvopatias, a avaliação prognóstica na CMH e o poder do tempo na hipercolesterolemia familiar
O que você verá hoje:
🧬 A ressonância pode mudar a estratificação de risco da CMH. Fibrose, remodelamento ventricular e biomarcadores parecem falar mais alto do que muitas variáveis clássicas das diretrizes.
🧠 Hipercolesterolemia familiar: ainda estamos chegando tarde demais. Mesmo na era do PCSK9, pacientes continuam iniciando tratamento tarde, e alguns seguem sem qualquer terapia.
🫀 Lifetime management nas valvopatias: tratar a insuficiência mitral hoje é também pensar na próxima intervenção daqui a 5 anos.
🚬 A nicotina ficou invisível. Os “snus” explodem entre jovens e atletas enquanto a indústria reinventa mais uma vez o vício em nicotina.
Novos horizontes na CMH
por Maria Júlia Souto
Com todos os registros, calculadoras e guidelines que dispomos hoje sobre a cardiomiopatia hipertrófica (CMH), a impressão que dá é que sabemos muito sobre essa condição.
E é aí que você se engana. Consigo citar facilmente pelo menos 3 grandes gaps no nosso conhecimento:
Apesar dos escores indicarem razoavelmente o risco de morte súbita e a indicação de CDI, pouco sabemos sobre quem são os pacientes que evoluem para insuficiência cardíaca, quais são os verdadeiros determinantes morfológicos da doença e qual é o real papel prognóstico da genética nesse cenário.
Ciente disso, um grupo de pesquisadores da Europa e América do Norte decidiu tentar responder parte dessas perguntas em um dos estudos prospectivos mais robustos já feitos em CMH.
O NHLBI HCM Registry envolveu 44 centros especializados e acompanhou 2698 pacientes com CMH por um período médio de 6,9 anos. O objetivo foi ambicioso: combinar história clínica, exames de imagem, genética e biomarcadores para melhorar a predição de risco de eventos adversos.
Um importante detalhe:
Os pesquisadores excluíram pacientes que já tinham CDI previamente implantado, formando uma coorte predominantemente de baixo a intermediário risco. Isso talvez torne os achados ainda mais interessantes, porque estamos falando justamente daquela enorme população “cinzenta” da prática clínica diária.
Todos os pacientes realizaram ressonância magnética cardíaca padronizada, dosagem de biomarcadores (incluindo NT-proBNP) e sequenciamento de 36 genes relacionados à CMH.
O desfecho primário foi um composto bastante robusto, incluindo morte relacionada à CMH, arritmias ventriculares sustentadas não fatais que exigiram cardioversão ou desfibrilação, implante de assistência ventricular esquerda ou transplante cardíaco.
🎯 Durante o período de acompanhamento, 104 pacientes (3,9%) apresentaram eventos que compuseram o desfecho primário. O estudo identificou cinco variáveis principais que aumentam significativamente o risco de eventos:
Fibrose miocárdica (LGE%): O risco aumentou 86% a cada acréscimo de 10 unidades na porcentagem de realce tardio com gadolínio. Um valor de LGE ≥ 9% foi identificado como um divisor de águas, aumentando substancialmente a taxa de eventos.
Apesar das diretrizes utilizarem o cutoff de 15%, o estudo reforça a importância prognóstica dos pacientes com fibrose intermediária, e, mais que isso, o realce tardio como marcador contínuo: quanto mais, pior.
Histórico de Insuficiência Cardíaca: Foi o preditor individual mais forte, aumentando o risco em 289% (HR 2,89).
A CMH não deve ser encarada apenas sob a ótica da morte súbita. A progressão para insuficiência cardíaca claramente emerge como parte central da história natural da doença.
Biomarcador NT-proBNP: Cada aumento de uma unidade logarítmica elevou o risco em 41%.
Nada muito surpreendente biologicamente… mas extremamente relevante ver um biomarcador simples, barato e amplamente disponível ganhando força prognóstica em um modelo tão sofisticado.
Índice de Volume Sistólico Final do VE: Aumentou o risco em 28% a cada 10 unidades.
Pequenas alterações de remodelamento ventricular já carregam sinal prognóstico importante na CMH, mesmo antes de queda franca da fração de ejeção.
Índice de Massa do VE: Aumentou o risco em 9% a cada 10 unidades.
A espessura máxima da parede, queridinha histórica das diretrizes, não apareceu como preditor independente nos modelos finais. Já a massa ventricular sim, reforçando a ideia de que medidas tridimensionais obtidas pela ressonância podem representar muito melhor a carga hipertrófica total do que uma simples medida linear de espessura.
Para o risco específico de morte súbita e arritmias ventriculares sustentadas, os preditores mais importantes foram o LGE%, o índice de massa do VE, o NT-proBNP e a fração de ejeção do VE. Neste caso, uma maior fração de ejeção atuou como fator protetor, diminuindo o risco em 32% a cada aumento de 10 unidades.
Curiosamente, variáveis usadas em calculadoras de risco tradicionais (como o escore da ESC), incluindo história familiar de morte súbita, síncope e espessura máxima da parede, não foram identificadas como preditores independentes neste modelo específico. A presença de variantes genéticas do sarcômero também não foi um preditor independente, sugerindo que, embora indiquem um risco ao longo da vida, o seu impacto pode já estar refletido nas alterações estruturais observadas na RMC (como maior massa e fibrose).
No fim das contas, o HCMR parece apontar para mudanças na estratificação de risco da CMH: mais foco em uma integração contínua entre fibrose, remodelamento ventricular, biomarcadores e função cardíaca.
Não precisamos de uma tecnologia de outro mundo, a boa e velha ressonância magnética foi capaz de nos fornecer importantes marcadores prognósticos que influenciarão no manejo do paciente com CMH.
Verdades difíceis de engolir… na hipercolesterolemia familiar
por Diandro Mota
Existe uma verdade dolorida na prevenção cardiovascular: muitos pacientes com Hipercolesterolemia Familiar (HF) ainda chegam tarde demais ao tratamento.
Um novo estudo publicado no The Lancet avaliou quase toda a população da Dinamarca entre 1996 e 2021 para entender como evoluiu o tratamento da HF ao longo das últimas décadas.
A boa notícia é: hoje tratamos mais e melhor.
O uso de terapias hipolipemiantes aumentou progressivamente, especialmente após a era das estatinas potentes, ezetimiba e inibidores de PCSK9.
Em pacientes com HF e doença coronariana, a taxa de tratamento chegou perto de 90% em 2021. Além disso, houve aumento importante do uso de estatinas de alta intensidade e terapias combinadas.
A má notícia é que mesmo em 2021, cerca de 12% dos pacientes com HF e doença coronariana não recebiam nenhum tratamento hipolipemiante.
Sim, pacientes geneticamente programados para desenvolver aterosclerose precoce… já com doença estabelecida… ainda sem terapia.
E mais: o tratamento segue começando tarde.
Nos anos 90 e início dos anos 2000, quase nenhum paciente iniciava terapia antes dos 20 anos. O problema é que a HF está longe de ser “apenas” o colesterol elevado, e sim o tempo de exposição a esse LDL alto.
Quanto mais cedo começa a agressão vascular, maior a carga aterosclerótica acumulada ao longo da vida.
O verdadeiro desafio é identificar precocemente quem precisa de tratamento.
Tratar depois do infarto é apenas uma questão de assistência. Mas tratar antes do primeiro evento… isso é prevenção cardiovascular de verdade.
O lifetime management nas valvopatias
por Marcos Meniconi
Você já parou para pensar como uma aparentemente simples consulta com o cardiologista pode impactar toda a trajetória de vida do paciente? Falando em valvopatias, isso se torna ainda mais verdadeiro.
O conceito de lifetime management, como temos chamado a preocupação com o futuro cardiovascular do paciente ao longo dos anos, talvez seja uma das mudanças mais importantes da cardiologia moderna. E, diante dessa ótica, fica cada vez mais claro por que as decisões precisam ser compartilhadas com pacientes e familiares.
Qual intervenção propor?
Qual a durabilidade esperada daquele procedimento?
Será necessária uma nova intervenção no futuro?
E, se for, ela ainda será factível?
No cenário das valvopatias, essas questões são rotineiramente levantadas na cabeça dos cardiologistas, intervencionistas e cirurgiões cardiovasculares.
Como não temos todas as respostas disponíveis, pesquisadores publicaram no JACC: Cardiovascular Interventions uma ampla revisão avaliando os resultados a longo prazo do tratamento da regurgitação mitral (RM) com clipe mitral (M-TEER).
A terapia é segura e apresenta bons resultados a curto prazo. A grande questão é: por quanto tempo?
O estudo revisou 457 registros, dos quais 33 artigos completos foram incluídos, contemplando os principais estudos da área, como EVEREST I e II, COAPT, MITRA-FR, CLASP, MATTERHORN, REPAIR e diversos grandes registros internacionais.
Os autores estabeleceram definições padronizadas para recorrência de RM, necessidade de reintervenção e falha do M-TEER. Neste contexto, a falha do procedimento foi definida como recorrência significativa da insuficiência mitral ou necessidade de nova intervenção valvar.
Vamos aos resultados:
Nos primeiros meses após o procedimento, as taxas de recorrência de RM e reintervenção variaram entre 5% e 10%, permanecendo relativamente estáveis durante os primeiros 3 anos.
Após o terceiro ano, a curva começa a mudar… Em 5 anos, as taxas agrupadas de recorrência de RM chegaram a 17%, enquanto as taxas de reintervenção atingiram aproximadamente 9%.
As médias de recorrência de RM e reintervenção foram maiores na RM primária do que na secundária, e 41% dos pacientes com RM primária apresentaram recorrência de RM ou reintervenção aos 5 anos.
O redo transcateter parece ser uma alternativa viável e relativamente segura em pacientes selecionados, com taxas de sucesso procedural chegando a 96%. No entanto, associou-se a taxas de recorrência de RM em 1 ano entre 20% e 40%.
A troca da valva mitral foi a técnica cirúrgica mais comum para a falha do M-TEER.
Este é mais um dos estudos que mostram a complexidade da decisão frente aos pacientes cardiológicos valvares.
O M-TEER continua sendo uma terapia extraordinária, especialmente para pacientes idosos, frágeis e de alto risco cirúrgico.
Mas a decisão não pode mais ser baseada apenas no resultado imediato do eco pós-procedimento. Precisamos pensar no próximo ano. Nos próximos cinco anos. E talvez até na próxima intervenção…
A nicotina low profile
Caiu na Mídia
A nicotina ataca novamente. Pequenos, discretos, sem fumaça, sem cheiro forte, sem necessidade de isqueiro e com uma estética que parece mais próxima de um chiclete gourmet.
Assim são os “snus”, termo sueco pelo qual os sachês de nicotina ficaram conhecidos.
Se nos países escandinavos seu uso já faz parte da cultura há décadas, nos últimos anos os snus começaram a ganhar manchetes no mundo inteiro, inclusive no esporte.
Uma reportagem do The Athletic mostrou que o uso de snus explodiu entre jogadores de futebol na Inglaterra. James Vardy, Bertrand Traore, Marcus Rashford, são apenas alguns dos nomes associados ao uso dos sachês, e técnicos estimam que até 35-40% dos atletas utilizem regularmente o produto, muitas vezes dentro dos próprios vestiários.
Segundo os próprios jogadores, o snus “acalma”, reduz ansiedade pré-jogo, melhora foco e ajuda a lidar com a pressão do futebol moderno. Alguns relatam usar antes das partidas, durante os jogos e até no intervalo.
E a expansão continua. Fora dos ares europeus, a Philip Morris, principal marca dos sachês, vendeu mais de 794 milhões de latas nos Estados Unidos apenas em 2025. O mercado global já movimenta mais de 22 bilhões de dólares por ano.
E você já pode adivinhar quem é a presa mais fácil e rentável: adolescentes e jovens adultos.
Sabores doces, embalagens sofisticadas, visual minimalista, marketing com influenciadores, associação com esportes, Fórmula 1, lifestyle aspiracional e a ideia de um produto “mais limpo”, “mais moderno” e “menos nocivo”.
Troque o nome vaping por snus e parece que voltamos alguns capítulos no tempo.
A diferença é que agora a nicotina ficou ainda mais invisível.
Não se engane pela falta de fumaça. A OMS publicou um alerta sobre os riscos do seu uso, tanto do ponto de vista cardiovascular (com aumento da atividade simpática, frequência cardíaca, pressão arterial e disfunção endotelial), como também da interferência em funções como atenção, aprendizado e desenvolvimento cerebral com a exposição precoce em adolescentes, e em última linha, para efeitos cancerígenos na cavidade oral, que inclui neoplasias nos lábios, gengiva, maxilar e boca.
Claro que existe um debate legítimo sobre redução de danos. A própria indústria do tabaco tenta defender os sachês como uma alternativa “menos tóxica” ao cigarro tradicional, justamente pela ausência de fumaça e de vários compostos relacionados à combustão.
Mais uma vez, já vimos exatamente esse roteiro com o vaping. O discurso começa na redução de danos para fumantes adultos… e termina com uma nova geração de jovens dependentes de nicotina, agora em embalagens modernas, coloridas e socialmente aceitáveis.
No Brasil, a moda ainda é proibida pela Anvisa. O órgão alerta que, assim como todos os produtos derivados do tabaco, os snus causam dependência e diversos danos à saúde, e não devem ser usados como recurso terapêutico para quem deseja parar de fumar.
Por fim, estamos diante de uma ferramenta de cessação tabágica? Ou de uma reinvenção elegante da indústria da nicotina?
Fique por dentro
🫀 POTS na prática: ivabradina e propranolol reduziram de forma semelhante a taquicardia ortostática em estudo randomizado. Em estudo publicado no JACC, a ivabradina apresentou maior elevação da pressão arterial sistólica, sugerindo vantagem em pacientes mais hipotensos. No fim, o recado foi claro: individualizar o tratamento continua sendo o melhor caminho.
⚠️ Colesterol ou número de partículas: quem manda mais no risco cardiovascular? Parece que os dois. Em coorte dinamarquesa com mais de 94 mil indivíduos, non-HDL e apoB mostraram associação semelhante com infarto e eventos ateroscleróticos, mas cada marcador adicionou informação prognóstica mesmo após ajuste mútuo.
🔪 Para intervencionistas: European Bifurcation Club publica consenso sobre o uso de imagem intracoronária para tratamento de lesões de tronco da artéria coronária esquerda.
🩺 Para clínicos gerais e cardiologistas: AHA publica documento com orientações sobre a prevenção secundária após cirurgia de revascularização do miocárdio. Desde cessação de tabagismo ao controle intensivo da dislipidemia.
💊 Inibidor de PCSK9 oral? É isso mesmo que você acabou de ler. Publicado no Circulation o primeiro estudo com o Laroprovastat, um inibidor de PCSK9. Resultados positivos mantém a esperança dessa categoria na forma oral.
🔜 Trombectomia avança para vasos médios: independência funcional maior, mas com preço hemorrágico. No estudo chinês ORIENTAL-MeVO, pacientes com AVC isquêmico por oclusão de vasos médios e déficits moderados a graves apresentaram maior chance de independência funcional em 90 dias com trombectomia, em comparação ao tratamento clínico isolado.