Testes funcionais na DAC • Controle precoce de ritmo na FA • DOAC + AAS na FA e DAC estável • Algoritmo Basel
Será que estresse mata?
Duelo de gigantes dos exames de imagem funcionais
Batman vs Superman? Obi Wan vs Darth Vader? Team Edward vs Team Jacob?
Nem se comparam a essa briga aqui:
Estudo PACIFIC 2 - publicado no European Heart Journal. Avaliou a performance diagnóstica direta entre a cintilografia miocárdica (SPECT) vs PET-Scan vs Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) em pacientes com histórico de infarto agudo do miocárdio prévio.
A referência utilizada para o diagnóstico de DAC foi o cateterismo cardíaco com FFR (fractional flow reserve).
Foram recrutados 189 pacientes, que foram submetidos a todos os métodos de imagem não-invasivo + cateterismo, com avaliação de FFR em todas as coronárias - foram considerados significativos valores de FFR < 0,8.
Vamos aos resultados:
Sensibilidade:
SPECT: 67%
PET: 81%
RM: 66%
Especificidade - não houve diferença entre os métodos diagnósticos.
Acurácia (sem diferença estatística):
SPECT: 65%
PET: 75%
RM: 64%
No fim, não houve vencedor. A acurácia diagnóstica dos testes foi mais baixa que estudos prévios com pacientes de menor risco.
É possível que a amostra de pacientes com histórico de IAM e revascularização tenha prejudicado a avaliação, especialmente ao comparar exames de imagem com estresse com o FFR invasivo - veja o editorial do estudo.
Lembre-se, a escolha do teste funcional deve se basear no perfil do paciente, na sua dúvida clínica e na disponibilidade local.
Já diria Dilma Roussef: “Não acho que quem ganhar ou quem perder, nem quem ganhar nem perder, vai ganhar ou perder. Vai todo mundo perder”.
Será que já podemos aplicar as melhores evidências sobre controle de FA na nossa prática clínica?
Subanálise ECR
Eu sei que você ouviu o episódio 37 do DozeCast – '“Controle da Fibrilação: ritmo ou frequência?”. Então você aprendeu: a tendência atual no manejo da fibrilação atrial (FA) é objetivar o controle precoce de ritmo.
Nesse contexto, foi publicado o EAST-AFNET 4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial) - estudo norte-americano que avaliou 109.739 pacientes com FA recém-diagnosticada.
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
Controle de ritmo precoce (CRP), usando ablação ou terapia com drogas antiarrítmicas, no primeiro ano após o diagnóstico de FA;
Controle de frequência cardíaca, sem CRP.
O desfecho primário foi comporto por mortalidade por todas as causas, acidente vascular cerebral ou hospitalização por insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio.
E os resultados? CRP foi associado a um risco reduzido para o desfecho composto primário (razão de risco [HR], 0,85; IC 95%, 0,75-0,97 [P=0,02]). CRP foi associado a menor risco de acidente vascular cerebral na coorte geral e em pacientes elegíveis para o estudo.
Agora, já sabemos que os achados do EAST-AFNET 4 podem ser adotados como parte do tratamento da FA recentemente diagnosticada nos Estados Unidos.
E no Brasil? Já podemos aplicar os achados aos nossos pacientes?
Fique calmo que nós da Doze Por Oito vamos lhe ajudar a entender como incorporar na prática clínica os achados dos estudos clínicos randomizados! Fique ligado que vem novidade boa por aí!
DOACs + AAS! Vale a pena associar em pacientes com FA e DAC estável?
Subanálise
Essa semana saiu uma análise secundária “post-hoc” do estudo japonês AFIRE, publicado no "New England Journal of Medicine", em 2019.
O estudo original questionou se a monoterapia com DOAC (Xarelto), seria não-inferior, em termos de número de sangramentos e eventos cardiovasculares, à dupla terapia (DOAC + AAS) em pacientes com FA e DAC estável.
O estudo, aberto e multicêntrico, envolvendo 2236 pacientes, foi interrompido precocemente devido ao aumento da mortalidade no grupo de terapia combinada (RR 0,72 IC 95% 0,55 - 0,95 para não-inferioridade). Demonstrando assim que a monoterapia com DOAC não é inferior neste grupo de pacientes.
Agora, 3 anos depois, reavaliou-se o número total de eventos trombóticos, sangramentos e mortalidade, em ambos os grupos.
Como esperado, o resultado se manteve: a monoterapia apresentou menor mortalidade (3,7% x 6,6%) e menor número de eventos (RR 0,62 IC 95% 0,48-0,8 p<0,001).
Dessa maneira, podemos considerar que nesses pacientes, a dúvida está sendo sanada e seguindo na direção de: "menos é mais".
Algoritmo Basel para diagnóstico de taquicardias de QRS largo
Estudo Diagnóstico
Vereckei, Brugada, Santos etc etc etc. Será que já não temos algoritmos suficientes para taquicardias de QRS largo?
Confia que esse é bom! Publicado no final de maio no JACC, o algoritmo Basel integra dados clínicos aos dados eletrocardiográficos para predizer taquicardia ventricular com acurácia de 91%.
O critério é muito simples. Se 2 dos 3 critérios a seguir, fechamos diagnóstico para TV. Se 1 critério ou nenhum, taquicardia supraventricular.
Doença estrutural cardíaca (passado de IAM, FEVE < 35%, presença de dispositivos);
Início até pico do QRS em D2 > 40 ms;
Início até pico do QRS em aVR > 40 ms.
Parece muito fácil para ser verdade, não é?
Esse modelo teve acurácia semelhante ao Brugada e foi superior ao Vereckei no estudo. E ainda, o tempo de diagnóstico foi mais rápido (adeus para aqueles longos minutos estudando o ECG para identificar os critérios morfológicos rsrs).
Estresse mata?
Caiu na mídia
Eu sei que você leu essa manchete, deu uma risadinha marota e pensou: “haha, se fosse isso aí mesmo eu já estaria morto”.
Acredite, parece ser real.
Matéria publicada pela Folha de São Paulo sugere o estresse mental como fator de risco para eventos cardíacos fatais em pacientes com doença cardiovascular.
Baseou-se em artigo publicado no JAMA em 2021, que tem uma metodologia bem interessante:
Incluiu pacientes com diagnóstico de DAC para realização de Cintilografia do Miocárdio (SPECT) após indução de dois tipos de estresse:
Estresse mental - ou seja, o exame era realizado após o paciente realizar uma tarefa de falar em público;
Estresse fisico convencional.
Os pacientes foram seguidos por 5 anos para um desfecho primário de eventos cardiovasculares.
Ao fim desse período, aqueles que apresentaram SPECT positivo para isquemia induzida por estresse mental apresentaram mais eventos quando comparados àqueles negativos.
Fica o questionamento: será que está faltando Maracugina® nas nossas receitas para tratamento da DAC?
Imagem da semana
Paciente com quadro de síndrome coronariana aguda secundária à importante fístula da coronária esquerda para a artéria pulmonar!
Fique por dentro
🦠 No embalo do Congresso da SOCESP, saiu nova Diretriz de Miocardites da Sociedade Brasileira de Cardiologia (apesar do PDF disponibilizado nos grupos de whatsapp por aí, seguimos no aguardo do link no site oficial). Se o tema te interessa, o episódio da semana passada do DozeCast foi sobre o acometimento cardíaco do COVID.
❄️ Para gerar preocupações na onda fria: grande estudo chinês publicado no The Lancet associou queda de temperatura ambiente com aumento da incidência de IAM.
🖥 FFRct em pacientes com escore de cálcio elevado foi comparado ao padrão ouro (cineocronariografia + FFR se necessário), com resultado moderado: acurácia de 71%, sensibilidade de 87% e especificidade de 54%.
🔪 O Arterial Revascularization Trial comparou uso de múltiplos enxertos versus um único enxerto nas cirurgias de revascularização do miocárdio. Essa semana saiu uma análise post-hoc de 10 anos dos resultados em diabéticos, com benefício para os enxertos múltiplos, com um incrível hazard ratio de 0.65.
🚬 Tabagismo associado a aumento de incidência de ICFER e ICFEP, com redução apenas parcial do risco em pacientes que interromperam o uso, visto que um risco aumentado se manteve por décadas.
🫀 Estamos bem acostumados com os antagonistas do receptor de aldostenona esteroidais (espironolactona, eplerenone) no tratamento da IC. A descoberta de antagonistas não esteroidais (finereone) parece trazer grande vantagem na doença cardiorrenal.
🦀 Os iSGLT2 não param de sair nas grandes revistas. Essa semana saíram estudos demonstrando seu benefício em pacientes com IC por antracíclicos (para os fãs da cardiooncologia) e também reduzindo incidência de hipercalemia em pacientes em terapia para IC.
💧 Para aqueles que gostam de terapia intensiva: restrição de fluido não foi superior à terapia padrão em pacientes com choque séptico, de acordo com ensaio clínico randomizado publicado no NEJM.
🤖 Saiu mais uma tentativa de modelo diagnóstico baseado em Inteligência Artificial e Deep Learning, dessa vez para a Miocardiopatia Hipertrófica.