Tratamento de EAo com USG
RMC para indicação de implante de CDI na profilaxia primária; o mundo das medicações para tratamento da obesidade.
Na edição de hoje:
🎧 Ultrassonografia de valva aorta melhorou discretamente área valvar e gradiente na estenose aórtica importante, em estudo sem grupo controle e aberto.
⚡️ Avaliação de fibrose pela RM pode auxiliar na indicação de CDI na prevenção primária em pacientes com IC isquêmica.
⚖️ Resumo sobre as medicações para perda de peso e seu benefício cardiovascular.Ultrassom para tratamento de estenose aórtica
Estudo prospectivo (The Lancet)
ECO terapêutico.
Não é de hoje que tentamos realizar tratamento por meio de ondas de ultrassom (USG).
A bola da vez é a tentativa de melhora da estenose aórtica (EAo) com USG não-invasivo. A realização dessas ondas pode melhorar a mobilidade dos folhetos e (quem sabe?) representar melhora clínica para pacientes com baixa expectativa de vida ou contraindicação a troca valvar aórtica.
Um estudo publicado no The Lancet objetivou avaliar a segurança da terapia do USG e sua capacidade de melhorar a função valvar.
Foi um estudo prospectivo, multicêntrico (centros da Holanda e da Sérvia), sem grupo controle, que incluiu pacientes com EAo importante e de alto risco cirúrgico submetidos a ondas de USG na válvula aórtica.
Período de avaliação: Março de 2019 a Maio de 2022
Resultados:
40 pacientes com STS médio de 5,6%;
Aumento de 10% da área valvar aórtica média: 0.58 cm² antes e 0,64 cm² no seguimento (p=0,0088)
Queda de 7% no gradiente pressórico VE-Ao: 41,9 mmHg para 38,8 mmHg (p=0,024)
Melhora da qualidade de vida: redução do KCCQ de 33% (menos sintomas)
Particularmente, é difícil compreender se a melhora tão discreta da área valvar e do gradiente VE-Ao justifica qualquer significado clínico - e claro, se essa melhora realmente existiria em um estudo randomizado, cego e placebo controlado.
A despeito dessa observação, um passo importante na avaliação de uma nova tecnologia foi dado: comprovação da segurança.
Quando implantar CDI na prevenção primária?
Coorte (JACC: Cardiovascular Imaging)
A cena acima poderia facilmente representar uma discussão entre arritmologistas e clínicos ao lançar a seguinte pergunta: quando indicar CDI para profilaxia primária na IC isquêmica?
Pelas diretrizes parece bem simples:
Nível de recomendação IA na diretriz brasileira de 2023: pacientes com cardiopatia isquêmica crônica, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de tratamento por revascularização cirúrgica ou percutânea, expectativa de vida de pelo menos 1 ano e que apresentem FEVE ≤ 35% e CF II-III, ou FEVE ≤ 30% e CF I, II ou III
No entanto, essas indicações são constantemente questionadas por 2 argumentos principais:
a baixa taxa de intervenções de CDI dentro desse grupo (considerando o alto custo do dispositivo);
o significativo número de pacientes que apresentam eventos arrítmicos apesar de não preencher os critérios para o implante do CDI (ou seja, com FEVE > 35%).
Uma vez que a ressonância magnética cardíaca é hoje considerada o método padrão-ouro na avaliação de volume e função, além da análise tecidual, por que não utilizar esse método de imagem para melhorar a acurácia nessas indicações?
Assim, o estudo DERIVATE-ICM foi uma grande coorte que avaliou o valor incremental da realização da RMC para a indicação do implante de CDI para profilaxia primária.
Foram incluídos 861 pacientes com cardiopatia de etiologia isquêmica e FEVE < 50% avaliados por meio e RMC e ecocardiograma transtorácico, submetidos a implante de CDI para profilaxia primária, acompanhados por um tempo médio de 1054 dias.
Os principais resultados foram:
Parâmetros ecocardiográficos e na RMC foram os únicos preditores independentes de eventos arrítmicos (quando comparados a parâmetros clínicos);
A quantificação do realce tardio identifica pacientes com maior risco de eventos quando comparado à FEVE do ECO (independente da FEVE > ou < 35%).
A partir daí montaram um escore pela RMC que incluída o volume diastólico final + FEVE + massa de fibrose que associou-se a ocorrência de eventos.
Aguardamos estudos randomizados que incluam esse escore na indicação do implante de CDI, para, então, podermos estabelecer o uso da RMC e da quantificação de fibrose na prática clínica.
Tratamento da obesidade e efeitos cardiovasculares: já temos “drogas milagrosas”?
Artigo de Revisão (EHJ)
Todos sabemos que o mundo ocidental nunca esteve tão fora de forma quanto atualmente! Nos EUA, por exemplo, quase 3/4 da população apresenta sobrepeso ou obesidade.
O problema está longe ser estético!
Já é bem conhecida a relação entre sobrepeso/obesidade e aumento do risco de diabetes tipo 2, HAS e eventos cardiovasculares, como infarto e AVC.
Fica claro, então, que nossa sociedade moderna está falhando na prevenção primária e secundária de DCV. Estamos longe de aplicar adequadamente ciência comportamental para mudanças de hábitos visando um estilo de vida mais saudável.
Em paralelo, nunca tivemos à disposição tantos recursos terapêuticos focados no controle do sobrepeso/obesidade. Nesse contexto, acaba de ser publicada no EHJ uma revisão sobre os efeitos cardiovasculares de novas terapias para o problema. Confira a figura resumo:
O que nós da Doze consideramos importante reforçar:
Jamais devemos perder o foco do fator causal! Tratar a causa do problema é condição fundamental para qualquer sucesso terapêutico de longo prazo.
Muito cuidado com conclusões precipitadas! Antes de assumirmos que uma determinada intervenção é responsável pela redução de eventos cardiovasculares, precisamos de desenhos de estudo que comprovem que o efeito acontece de forma independente da perda do peso, pois já está clara a associação entre sobrepeso/obesidade e eventos cardiovasculares.
Cruel Summer
Caiu na Mídia
Após uma semana histórica de calor, que culminou com as polêmicas envolvendo o show da cantora norte-americana Taylor Swift e a morte de uma fã no evento, voltamos a destacar os riscos cardiovasculares das altas temperaturas.
O Jornal Folha de São Paulo trouxe uma matéria na qual destaca os riscos das ondas de calor para a saúde. Cita 2 grandes artigos:
Um estudo publicado no The Lancet, em 2021, que demonstrou que as altas temperaturas aumentam o risco de morte em pacientes com doença cardíaca isquêmica, acidente vascular cerebral, cardiomiopatia e miocardite, hipertensão, diabetes, doença crônica, doença renal, infecção respiratória inferior (5,7% para cada 1°C de aumento da temperatura).
Outro, da revista Nature, aponta que o frio ainda causa mais mortes de causa cardiovascular, mas que há aumento da mortalidade também com o calor.
Assim, precisamos lembrar de orientar bem os pacientes em relação aos riscos no verão, incluindo a ingesta hídrica adequada, mudança nos horários de atividade física, uso de protetor solar e demais medidas preventivas.
Imagem da Semana
Paciente com IC com fração de ejeção reduzida que procura o atendimento por queixa de náuseas, vômitos e turvação visual, em contexto de piora da função renal. Em qual medicação você precisa lembrar ao atender uma paciente com história de IC, estes sintomas e o ECG acima?
Digoxina!
No ECG observamos um ritmo de fibrilação atrial com alterações na repolarização ventricular em “colher de pedreiro”. Lembre-se: esse achado não indica a intoxicação, e sim a impregnação da droga secundária ao seu uso crônico. Porém, com os sintomas descritos e a história da piora função renal, que pode ter agido como causa do aumento da concentração da droga, a suspeita diagnóstica ficou muito mais forte.
Fique por dentro
🫁 Você conhece todas as opções para avaliação de congestão pulmonar no seu paciente? Veja essa revisão do JACC sobre o tema.
🏀 Coorte de 20 anos de atletas jovens identificou redução da incidência de morte súbita cardíaca, com destaque para risco maior em pacientes do sexo masculino, negros ou praticantes de basquete.
⌚ Watchful trial: intervenção com aumento de caminhadas diárias na ICFER falhou em reduzir desfechos cardiovasculares.
❤️🔥 Novo consenso da AHA sobre ressuscitação cardiopulmonar.
👥 Marca-passo biventricular ou estímulo do ramo esquerdo? Artigo publicado no circulation trouxe respostas.
👩 Mavacamten em mulheres: subanálise do Explorer-HCM com resultados encorajadores.