A verdadeira obesidade
Será que o IMC está mentindo para nós?
O que você verá nesta edição:
⚖️ Por que o IMC pode esconder a adiposidade central e subestimar o risco cardiovascular.
🤖 Como pesquisadores brasileiros levaram a inteligência artificial para dentro do SUS no rastreamento oportunístico da doença de Chagas.
🧬 O papel do teste genético na identificação da hipercolesterolemia familiar após um infarto precoce.
💊 Os novos dados sobre edição genética do PCSK9, sacubitril/valsartana e suspensão de estatinas em idosos.
A balança mente
por Diandro Mota
Duas pessoas sobem na balança.
As duas têm o mesmo IMC. Mas uma pode apresentar um perfil metabolicamente mais favorável, enquanto a outra carrega um risco cardiovascular significativamente maior.
A diferença pode estar justamente onde a balança não consegue enxergar: na cintura.
Um novo estudo publicado no JACC reuniu 259.388 adultos de 15 grandes coortes, acompanhados por uma mediana de 20 anos, para avaliar nove desfechos cardiovasculares e de mortalidade.
A pergunta era simples: o IMC é suficiente para identificar quem realmente está em risco?
Os participantes foram classificados pelo IMC em três grupos: peso normal (18,5 a <25 kg/m²), sobrepeso (25 a <30 kg/m²) e obesidade (≥30 kg/m²).
A adiposidade central foi avaliada pela circunferência abdominal (considerada elevada acima de 88 cm nas mulheres e 102 cm nos homens) e pela relação cintura-quadril (classificada como aumentada acima de 0,85 nas mulheres e 0,90 nos homens).
Entre os paciente avaliados com peso normal pelo IMC, 5% já apresentavam circunferência abdominal elevada e impressionantes 18% tinham relação cintura-quadril aumentada.
Neste grupo com peso normal ou sobrepeso, a presença de adiposidade central elevada esteve associada a um risco 15% a 50% maior para a maioria dos desfechos avaliados, mesmo após o ajuste para fatores de risco cardiovasculares tradicionais.
O inverso também aconteceu. Entre os participantes classificados com obesidade pelo IMC, 45% apresentavam relação cintura-quadril baixa e 9% tinham circunferência abdominal abaixo dos pontos de corte utilizados.
Ou seja: pessoas que receberiam o mesmo rótulo pela balança apresentavam distribuições de gordura, e perfis de risco, bastante diferentes.
⚠️ Mas cuidado: isso não significa que todo paciente com obesidade e cintura baixa esteja “protegido”. Particularmente entre as mulheres, a obesidade associada a uma relação cintura-quadril baixa ainda manteve risco superior ao observado naquelas com peso normal, embora menor do que entre as mulheres com obesidade central.
Talvez o dado mais provocativo venha dos indivíduos com obesidade e cintura aumentada. Nessa população, a adiposidade central esteve associada a uma fração expressiva dos eventos, chegando a quase metade dos casos de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.
A mensagem prática é poderosa:
Peso não é sinônimo de composição corporal. E IMC não é sinônimo de risco cardiovascular.
A balança pode até ajudar a iniciar a avaliação, mas não deveria encerrá-la. Medidas simples, como a circunferência abdominal e a relação cintura-quadril, acrescentam uma informação que o IMC deixa escapar: onde a gordura está acumulada.
Claro, estamos diante de um estudo observacional, baseado em uma única aferição das medidas antropométricas, sujeito a confundimento residual e incapaz de demonstrar causalidade. Ainda assim, depois de tantos anos discutindo exames, biomarcadores e algoritmos complexos, uma fita métrica esquecida na gaveta ainda tenha muito a nos contar.
A IA no SUS
por Marcos Meniconi
Nesta semana, um grupo liderado por pesquisadores da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), capitaneado pelo Prof. Dr. Antonio Luiz Pinho Ribeiro e em colaboração com instituições brasileiras e internacionais, deixou sua marca no Circulation.
De antemão, o time da Doze por Oito parabeniza os autores por esse feito! 🇧🇷
A doença de Chagas ainda convive com um enorme paradoxo: milhões de pessoas estão expostas ao Trypanosoma cruzi, mas a capacidade de realizar sorologias em larga escala permanece limitada. Além disso, cerca de 70% dos indivíduos infectados não sabem que têm a doença.
E se pudéssemos aproveitar um exame já realizado rotineiramente na atenção primária para identificar quem mais se beneficiaria da investigação?
Foi essa a proposta do estudo: utilizar o ECG associado à inteligência artificial e a três perguntas epidemiológicas para realizar um rastreamento oportunístico da doença de Chagas.
Entre outubro de 2023 e setembro de 2024, o modelo foi incorporado à Rede de Telessaúde de Minas Gerais e aplicado a adultos submetidos a ECG de rotina em 107 municípios de regiões endêmicas ou hiperendêmicas.
O algoritmo combinava o traçado eletrocardiográfico com três informações simples:
história familiar de doença de Chagas;
residência atual ou prévia em região com barbeiro;
residência atual ou prévia em casa de madeira ou barro.
De 75.779 ECGs elegíveis, o modelo conseguiu avaliar 59.154 indivíduos e classificou 6.812, ou 11,5%, como positivos. Todos aqueles com alerta positivo e uma amostra dos negativos foram convidados para a sorologia confirmatória. Ao todo, 3.509 pessoas concluíram a investigação.
A prevalência ponderada de doença de Chagas foi de 12,2%. Entre os participantes com alerta positivo, 36,8% tiveram a infecção confirmada pela sorologia, em comparação com 9,3% daqueles com resultado negativo.
O modelo combinado apresentou sensibilidade de 34,3%, especificidade de 91,6% e odds ratio diagnóstica de 5,69. Além disso, teve melhor capacidade de discriminação do que as duas estratégias isoladas: a área sob a curva ROC foi de 77,6%, comparada a 70,0% para o modelo apenas epidemiológico e 64,5% para a IA aplicada somente ao ECG.
Em outras palavras: foi a combinação da IA com as perguntas epidemiológias que apresentou o melhor desempenho.
Mas há um elefante na sala: uma sensibilidade de 34,3% é suficiente para um teste de rastreamento?
Se estivéssemos falando em rastreamento populacional destinado a excluir a doença, provavelmente não. Com esse desempenho, aproximadamente dois em cada três indivíduos infectados não seriam identificados pelo alerta.
Mas essa não foi exatamente a proposta. O modelo foi desenhado como uma ferramenta de rastreamento oportunístico, aproveitando ECGs que já estavam sendo realizados e priorizando a sorologia em pessoas com maior probabilidade de infecção. Em um cenário no qual milhões estão expostos, mas a capacidade confirmatória é limitada, uma estratégia com alta especificidade pode ajudar a direcionar melhor os recursos disponíveis.
A implementação no mundo real também merece destaque: o algoritmo foi incorporado ao fluxo habitual de uma rede pública de telecardiologia, funcionou em mais de 100 municípios e foi bem aceito pelas equipes locais.
O estudo ainda apresenta limitações importantes: utilizou uma estratégia complexa de amostragem, não avaliou custo-efetividade, não comparou o modelo com testes rápidos no ponto de cuidado e não coletou dados ecocardiográficos sistematicamente. Portanto, ainda não estamos prontos para incorporar essa ferramenta rotineiramente em toda a rede pública.
Ainda assim, este talvez seja o principal mérito do trabalho: a inteligência artificial não foi testada apenas em um banco de dados retrospectivo e cuidadosamente selecionado. Ela saiu do computador, entrou no SUS e enfrentou o mundo real.
Os pesquisadores brasileiros já mostraram que existe um caminho possível para transformar cada ECG de rotina em uma oportunidade de encontrar quem permanece invisível.
Muito jovens?
por Maria Júlia Souto
Todas as vezes que um paciente jovem infarta, a gente acaba se perguntando: “o que deu errado?”.
Anabolizantes? Fatores de risco que começaram cedo demais? História familiar?
É nessa última hipótese que a hipercolesterolemia familiar sempre acaba pairando sobre as nossas cabeças. Afinal, estima-se que 1 em cada 14 pacientes com síndrome coronariana aguda antes dos 60 anos tenha essa condição genética.
O estudo ACCURATE, publicado no JACC: Advances, resolveu aproveitar justamente essa janela de oportunidade: por que não investigar hipercolesterolemia familiar ainda durante a internação pelo infarto?
O estudo prospectivo, mas não randomizado, incluiu pacientes com menos de 60 anos internados por síndrome coronariana aguda e com LDL-c elevado. Na primeira fase, 40 participantes receberam o cuidado habitual. Na segunda, outros 100 pacientes também realizaram teste genético para variantes associadas à hipercolesterolemia familiar, a partir de uma simples amostra de saliva coletada durante a internação.
Variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas foram identificadas em 8% dos pacientes testados (aproximadamente 1 em cada 13).
Mais interessante ainda: em 7 dos 8 casos geneticamente positivos, os critérios clínicos isoladamente não haviam sido suficientes para classificar previamente o paciente como portador de hipercolesterolemia familiar.
A consequência não ficou restrita ao nome do diagnóstico. O grupo testado apresentou maior uso de estatinas (95% versus 83%), mais terapia combinada com estatina e ezetimiba (52% versus 30%) e LDL-c médio mais baixo: 64 versus 75 mg/dL.
No fim do seguimento, 73% dos pacientes do grupo com teste genético atingiram LDL-c abaixo de 70 mg/dL, em comparação com 53% no grupo controle. Ou seja: encontrar a causa genética parece ter ajudado a transformar um “infarto precoce” em um diagnóstico mais preciso, e esse diagnóstico veio acompanhado de um tratamento mais persistente e intensivo.
O ACCURATE deixa uma provocação importante: investigar de forma oportunística a hipercolesterolemia familiar durante a internação por uma SCA pode não apenas aprimorar o diagnóstico e intensificar o tratamento, mas também abrir caminho para o rastreamento e a prevenção de toda uma família.
Mais do que isso, a prevalência relevante da hipercolesterolemia familiar entre pacientes jovens com SCA nos ajuda a enxergar, de forma concreta, uma das peças do componente hereditário da DAC. Ela é o exemplo clássico de uma doença monogênica, na qual uma única variante pode aumentar expressivamente o risco. Mas está longe de explicar toda a história: na maioria dos pacientes, a predisposição genética parece resultar da soma de centenas ou milhares de variantes de pequeno efeito.
Quanto do risco coronariano ainda está escondido nos genes? AFoi exatamente essa discussão que fizemos na última DozePrime sobre genética da DAC. Se você ainda não leu, vale conferir a edição completa.
Fique por dentro
🧬 Uma única infusão para reduzir o LDL de forma duradoura? A edição genética começa a transformar essa ideia em realidade. Estudo fase 1 mostrou que o VERVE-102, terapia de edição de base que inativa o PCSK9 no fígado, reduziu de forma dose-dependente o LDL-colesterol, chegando a 62% na maior dose, sem toxicidade limitante.
💊Sacubitril/valsartana no mundo real: menos eventos? Nem sempre. Melhor qualidade funcional? Parece que sim. Em estudo brasileiro com pacientes com ICFEr tratados com doses máximas recomendadas, sacubitril/valsartana não reduziu significativamente hospitalizações ou mortalidade em comparação com enalapril ou losartana.
🎙️ Esquentando para o DozeCast da semana: análise comparativa de 1991 e 2024 mostra maior presença de microplásticos nos pulmões. A repercussão do acúmulo de microplásticos deve ser avaliada com cuidados aos olhos dos novos estudos sobre o tema.
👴🏼 Chamem os geriatras para a sala! Suspensão de estatinas em pacientes > 75 anos em prevenção primária apresenta-se não-inferior em termos de mortalidade em 3 anos! Provocativo para dizer o mínimo!
🍃 Cannabis e arritmias: resultado que vai contra o esperado. Em estudo randomizado e cruzado com usuários habituais, o consumo de cannabis inalada esteve associado a menor ocorrência de extrassístoles, principalmente pela redução das extrassístoles atriais, sem diferença significativa nas ventriculares
🏃🏾 Nasce uma nova área na cardiologia: a “eletrofisiologia do esporte”. Esta revisão State-of-the-Art discute as particularidades do manejo das arritmias em atletas, passando pelo impacto do exercício no remodelamento elétrico, escolha de antiarrítmicos, momento da ablação, programação de dispositivos e retorno ao esporte.
⌚️ Do pulso ao algoritmo: a fotopletismografia está transformando wearables em monitores cardiovasculares. Esta revisão mostra que a PPG, presente em smartwatches e outros dispositivos, apresenta boa acurácia para frequência cardíaca e detecção de fibrilação atrial, além de permitir monitorização contínua e correlação entre sintomas e ritmo.
💉 Vutrisiran pode fazer mais do que frear a amiloidose cardíaca: há sinais de regressão da doença. Análise do HELIOS-B com ressonância cardíaca mostrou melhora da função biventricular e redução da massa ventricular e do volume extracelular, marcador da carga de amiloide, com vutrisiran.