Nem de mais, nem de menos
Se mais da metade de uma população torna-se candidata a tratamento não estamos exagerando?
A nova era da IC FEP
por Diandro Mota
Há poucas semanas discutíamos na DozePrime a nova definição universal de IC, e já era possível perceber uma mudança de mentalidade:
Em vez de enfatizar valores específicos de FEVE, o documento propunha uma visão mais prática e alinhada à realidade clínica, agrupando os pacientes em três grandes fenótipos: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, preservada e melhorada.
Agora, o ACC dá mais um passo nessa transformação ao publicar um novo documento sobre o diagnóstico e o manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).
Durante muito tempo, a ICFEp foi a insuficiência cardíaca na qual pouco podíamos fazer além de controlar a congestão e tratar as comorbidades. Esse cenário mudou. Entramos, finalmente, na era dos tratamentos capazes de reduzir eventos, e de uma medicina cada vez mais orientada pelo fenótipo.
Mas, afinal, o que realmente mudou?
A principal novidade não é apenas a inclusão de novos tratamentos, mas uma mudança de mentalidade: a ICFEp passa a ser encarada como uma síndrome complexa, multifatorial e fortemente influenciada por alterações metabólicas, obesidade e inflamação. Isso significa que identificar corretamente o paciente tornou-se tão importante quanto escolher a medicação adequada.
O primeiro passo é não chamar toda dispneia com FEVE preservada de ICFEp.
O ACC reforça que nenhum exame isolado é capaz de confirmar o diagnóstico. O ecocardiograma não apresenta um achado patognomônico e os peptídeos natriuréticos podem estar normais, especialmente em pacientes com obesidade, mesmo quando as pressões de enchimento estão elevadas.
Outra mudança importante é a valorização dos fenótipos clínicos: antes de concluir que um paciente apresenta ICFEp, o consenso recomenda avaliar condições como obesidade, doença pulmonar, doença renal, amiloidose cardíaca, cardiomiopatias infiltrativas, valvopatias e até estados de alto débito, que podem explicar os sintomas e exigir tratamentos completamente diferentes.
Por isso, o documento propõe uma avaliação estruturada que combina manifestações clínicas, ecocardiograma, peptídeos natriuréticos e escores diagnósticos.
Três ferramentas podem ser utilizadas: H₂FPEF, HFA-PEFF e HFpEF-ABA. O H₂FPEF pode funcionar como triagem inicial por ser mais simples e sensível, enquanto o HFA-PEFF é mais específico e pode ajudar na confirmação. Quando os resultados forem discordantes, testes funcionais ou avaliação hemodinâmica podem ser necessários.
No tratamento, a ICFEp finalmente ganhou seus próprios pilares.
Os inibidores de SGLT2 são definidos como a terapia fundamental, apoiados pelos estudos com dapagliflozina e empagliflozina, que demonstraram redução do desfecho combinado de hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular, além de melhora do estado de saúde e da qualidade de vida.
A grande novidade é a incorporação da finerenona. Após os resultados do FINEARTS-HF, o antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide passa a ser a opção preferencial dessa classe. Assim, na ausência de contraindicações, o tratamento otimizado da ICFEp deve incluir um inibidor de SGLT2 e finerenona.
💸 Quando custo ou tolerabilidade forem limitantes, a espironolactona permanece como alternativa razoável.
A sacubitril-valsartana assume uma posição mais seletiva: pode ser considerada especialmente em mulheres, nos pacientes com FEVE abaixo de 57% ou quando também há necessidade de maior controle pressórico. Os betabloqueadores, por outro lado, não apresentam benefício estabelecido na ICFEp e devem ser reservados para indicações específicas, como angina ou controle da frequência cardíaca na fibrilação atrial.
Mas a maior mudança está no lugar ocupado pela obesidade.
Ela deixa de ser apenas uma comorbidade e passa a ocupar posição central na fisiopatologia e no tratamento da ICFEp. Em pacientes sintomáticos com IMC ≥ 30 kg/m², semaglutida ou tirzepatida podem melhorar sintomas, capacidade funcional e qualidade de vida, além de potencialmente reduzir eventos de piora da insuficiência cardíaca.
No fim das contas, a atualização do ACC reforça uma ideia que deve transformar a prática clínica: não basta perguntar “qual remédio devo prescrever?”. A pergunta correta passa a ser: “qual é o fenótipo deste paciente e quais mecanismos estão dirigindo sua insuficiência cardíaca?”
É essa mudança de perspectiva que torna o documento de 2026 uma das atualizações mais relevantes dos últimos anos para quem acompanha pacientes com ICFEp.
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Pesamos a mão?
por Maria Júlia Souto
Não é de hoje que temos ficado cada vez mais agressivos no tratamento da dislipidemia.
As estatinas ganharam potência, as metas de LDL-c caíram e a monoterapia começou a dar lugar a combinações cada vez mais precoces.
Agora, a Diretriz de Dislipidemias da AHA/ACC de 2026 acrescentou mais um capítulo a essa história: não apenas devemos reduzir mais o colesterol, como também devemos começar mais cedo e tratar mais pessoas.
Um estudo publicado no JAMA aplicou as recomendações de 2026 aos dados do NHANES (representativos de 154,5 milhões de adultos norte-americanos entre 30 e 79 anos, sem doença cardiovascular conhecida).
O resultado impressiona: 87,5 milhões seriam elegíveis ao uso de estatinas para prevenção primária, 56,6% dessa população.
Em comparação com a diretriz de 2018, 21,5 milhões de pessoas passariam a receber uma nova indicação de tratamento, com candidatos mais jovens e de menor risco cardiovascular em dez anos (3,1%, em média, contra 6,1% entre aqueles que já preenchiam os critérios anteriores).
Assim, as mudanças da nova diretriz deslocam a intervenção para uma população mais precoce e de menor risco imediato, apostando na redução da exposição cumulativa ao LDL ao longo da vida.
🎯 Quando mais da metade de uma população se torna candidata a tratamento, é legítimo conferir se estamos usando uma régua mais precisa ou apenas uma régua mais rígida.
Primeiro vamos entender de onde vem essa mudança:
Além de passar a adotar o escore PREVENT, capaz de estimar o risco em 10 e 30 anos, incorporando variáveis renais e metabólicas ausentes nos modelos anteriores, a diretriz deixou ainda mais estritos os cortes utilizados (baixo risco 3%; borderline 3-5%; intermediário 5-10%; alto ≥ 10%).
Elevou, ainda, de fraca para moderada a recomendação de estatina nos pacientes de risco borderline (3-5% no PREVENT Score) e criou uma recomendação moderada de tratamento mesmo no baixo risco quando o LDL-c está entre 160 e 189 mg/dL ou o risco cardiovascular em 30 anos é igual ou superior a 10%.
Essas mudanças fazem sentido do ponto de vista biológico. Afinal, a aterosclerose não começa no dia em que o risco ultrapassa arbitrariamente 7,5% ou 10%, ela é resultado da exposição prolongada às partículas aterogênicas.
Por outro lado, transformar risco de longo prazo em indicação medicamentosa também tem consequências. Quanto menor o risco basal, maior tende a ser o número necessário para tratar e mais importantes se tornam preferências individuais, custo, adesão, efeitos adversos e incertezas.
A comparação com a Diretriz Brasileira de Dislipidemias de 2025 torna essa discussão mais interessante. O documento brasileiro já havia adotado o escore PREVENT para adultos entre 30 e 79 anos, mas manteve uma estratificação diferente: risco baixo abaixo de 5% e intermediário entre 5% e menos de 20%, na ausência de agravantes. Além disso, LDL-c entre 160 e 189 mg/dL já classifica o paciente brasileiro como risco intermediário, enquanto valores ≥ 190 mg/dL o colocam em alto risco.
Se a diretriz norte-americana foi mais agressiva ao ampliar a indicação de estatinas na prevenção primária, a brasileira avançou ainda mais nas metas. Criou a categoria de risco extremo, com alvo de LDL-c abaixo de 40 mg/dL, e estimulou terapia combinada desde o início nos pacientes de alto, muito alto ou extremo risco.
Em outras palavras, os norte-americanos ampliaram principalmente a porta de entrada; nós também apertamos o destino final.
Essa corrida por metas cada vez menores vem ganhando força desde o IMPROVE-IT, que demonstrou benefício adicional ao associar ezetimiba à estatina. Depois, evolocumabe e alirocumabe reduziram ainda mais o LDL-c e confirmaram redução de eventos cardiovasculares nos estudos FOURIER e ODYSSEY OUTCOMES. O “quanto mais baixo, melhor” ganhava sustentação.
O problema é quando essa frase começa a andar mais rápido do que as evidências. Inclisirana e enlicitide (tema da DozeNews da semana passada! ⏮️) promovem reduções expressivas do LDL-c, mas ainda aguardam a confirmação de benefício em grandes estudos de desfechos. O alvo biológico é consistente; o impacto clínico específico de cada tratamento, porém, também precisa ser demonstrado.
Então, pesamos a mão?
Para os pacientes de maior risco, provavelmente ainda pesamos pouco. Muitos permanecem distantes das metas e sequer recebem terapia adequada. Já na prevenção primária de menor risco, ampliar o tratamento para milhões de pessoas exige atenção ao benefício absoluto, ao custo, à adesão e às preferências individuais.
A cardiologia não ficou mais agressiva sem motivo. Mas, quanto mais ampliamos as indicações e rebaixamos as metas, maior deve ser o cuidado para não transformar uma recomendação em uma obrigação automática de prescrever.
Vai um cafézinho?
por Maria Júlia Souto
Poucas orientações médicas são recebidas com tanta resistência quanto aquela velha recomendação: “É melhor reduzir o café”.
Por muitos anos a justificativa pareceu intuitiva. A cafeína aumenta o estado de alerta, estimula o sistema simpático e pode provocar elevação transitória da pressão arterial, palpitações e piora do sono. Logo, deveria fazer mal ao coração.
Mas será que é tão simples assim?
Um novo posicionamento científico da American Heart Association revisou as evidências sobre cafeína e doenças cardiovasculares e chegou a uma conclusão menos alarmante: o consumo habitual e moderado de café parece seguro para a maioria dos adultos e, em muitos estudos, esteve associado a menor risco cardiovascular.
☕ O primeiro cuidado é não tratar “café” e “cafeína” como sinônimos.
A maior parte das evidências disponíveis estudou o café, uma bebida que contém, além da cafeína, polifenóis e outras substâncias com potenciais efeitos antioxidantes, anti-inflamatórios e metabólicos.
Algumas associações favoráveis também foram observadas com o café descafeinado, sugerindo que nem todo benefício vem da cafeína.
Da mesma forma, não podemos transferir os resultados encontrados com o café para suplementos concentrados, cafeína sintética ou energéticos. A forma de consumo, a dose e os demais componentes da bebida fazem diferença.
Na pressão arterial, por exemplo, a cafeína pode provocar elevação aguda, sobretudo em indivíduos menos habituados, mais sensíveis ou com hipertensão grave. Com o consumo crônico, entretanto, esse efeito parece diminuir pela tolerância, e os estudos observacionais sugerem uma relação em J: doses moderadas não aumentam claramente o risco de hipertensão e podem até se associar a menor risco.
No metabolismo, o paradoxo continua. A cafeína pode reduzir transitoriamente a sensibilidade à insulina, mas o consumo habitual de café foi associado a menor incidência de diabetes tipo 2. Mais uma vez, o benefício também aparece com o descafeinado, apontando para a participação de outros componentes da bebida.
Já no colesterol, a cafeína parece ter sido acusada injustamente. O principal problema está no cafestol, um diterpeno presente sobretudo no café não filtrado, como o preparado em prensa francesa, no café turco ou escandinavo (chique, hein?! rs). O consumo frequente dessas formas pode elevar o LDL-c, mas o seu cafezinho “raiz” filtrado em papel praticamente elimina esse efeito.
E as arritmias?
Estudos observacionais não demonstram aumento do risco de fibrilação atrial com o consumo habitual e moderado de café. No estudo DECAF, um ensaio randomizado com pacientes submetidos à cardioversão, consumir pelo menos uma xícara de café com cafeína por dia reduziu em 39% o risco de recorrência da fibrilação atrial, em comparação com evitar café e cafeína.
Isso não significa, porém, que o café seja universalmente antiarrítmico. Ensaios randomizados também mostraram aumento das extrassístoles ventriculares com o café cafeinado. A mensagem é que “arritmia” não representa um único desfecho: o efeito sobre a fibrilação atrial pode ser diferente daquele observado na ectopia ventricular, e a sensibilidade individual continua importando.
Mas é importante não transformar associação em prescrição. A maior parte dessas evidências vem de estudos observacionais, sujeitos a fatores de confusão. Ainda não sabemos se recomendar que alguém que não toma café passe a consumi-lo produziria benefício cardiovascular.
⚡ E há um ponto em que o cenário muda: as altas doses.
As possíveis vantagens observadas com café e outras fontes naturais não devem ser extrapoladas para cafeína sintética, produtos concentrados ou energéticos. Embora os dados sejam mais limitados, essas formas de consumo estão associadas a elevações da pressão arterial e potencial risco cardiovascular, especialmente quando fornecem grandes quantidades em pouco tempo ou combinam cafeína com outros estimulantes.
A conclusão da AHA é que até 400 mg de cafeína ao dia (em xícaras de café, isso daria 3-5 de 240 mL) parece seguro para a maioria dos adultos. Isso não é uma meta a ser perseguida nem uma autorização universal: o conteúdo de cafeína varia bastante, e sintomas, qualidade do sono, hipertensão, gestação, medicamentos e velocidade individual de metabolização devem entrar na conta.
No fim, talvez o erro esteja em colocar na mesma xícara o café filtrado habitual, o energético e a cafeína concentrada.
O café não precisa ser automaticamente retirado de quem tem doença cardiovascular ou fibrilação atrial. Mas também não deve ser prescrito como terapia preventiva. Entre a proibição e a recomendação, cabe uma conduta mais simples: observar a dose, a forma de consumo e, principalmente, a resposta de cada paciente.
E se você quer aprender mais sobre o tema, temos 2 recomendações de ouro: a edição da DozePrime sobre café e saúde cardiovascular; e o episódio especial do DozeCast:
Fique por dentro
🏃🏽♀️ Melhor condicionamento físico na meia-idade significa mais anos de vida com saúde. Estudo com mais de 24 mil adultos mostrou que maior aptidão cardiorrespiratória esteve associada ao aparecimento mais tardio de doenças cardiovasculares, metabólicas e câncer, além de menor multimorbidade e maior expectativa de vida.
🫀 Sarcoidose cardíaca: o maior desafio continua sendo fazer o diagnóstico certo. Revisão publicada no Circulation reforça que nenhum exame isolado é suficiente e propõe uma abordagem baseada no contexto clínico, destacando a combinação entre ressonância cardíaca e PET-FDG como estratégia de primeira linha, com biópsia e investigação genética em casos selecionados.
💊 Os betabloqueadores seguem indispensáveis, mas nem sempre são a resposta. Revisão atualiza o papel dessa classe na cardiologia, reforçando seu benefício consolidado na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e na angina, enquanto questiona o uso rotineiro após infarto com fração de ejeção preservada, na DAC estável, ICFEP, hipertensão como primeira linha e no perioperatório.
💧 A gota pode não atacar apenas as articulações. Revisão propõe o conceito de “gota vascular”, sugerindo que cristais de urato depositados na parede arterial possam desencadear inflamação, instabilidade de placa e eventos cardiovasculares.
🏃🏾 Na ICFEP, a resposta muitas vezes aparece apenas durante o esforço. Esta revisão de alto nível reforça que o ecocardiograma continua sendo a principal ferramenta diagnóstica, mas destaca que a combinação de ecocardiografia sob estresse e teste cardiopulmonar permite identificar limitações cardíacas e extracardíacas que não são evidentes em repouso.
🔥 No fim, o risco está no aumento da carga de doença aterosclerótica. Estudo populacional sueco com mais de 28 mil participantes mostrou que níveis elevados de Lp(a) se associam a maior carga de placa coronariana, antecipando o desenvolvimento da aterosclerose em 2 a 3 anos.
📚 Lições do TAVI-in-TAVI: é muito mais que só implantar uma nova prótese. Consenso internacional da Heart and Valve Collaboratory propõe um passo a passo para procedimentos de redo-TAVI, em dois interessantes documentos:
⚠️ Nem todo paciente “assintomático” com estenose aórtica grave realmente está sem sintomas. Subanálise do estudo EARLY TAVR mostra que o teste ergométrico identificou sintomas ou critérios de intervenção em cerca de 15% dos pacientes, de forma segura e sem complicações relevantes.
⚡️ Do diagnóstico à ablação: “esperar” na FA pode atrapalhar o sucesso da intervenção. Registro multicêntrico com mais de 3.700 pacientes mostrou que um maior intervalo entre o diagnóstico da fibrilação atrial e a ablação por radiofrequência esteve associado a risco progressivamente maior de recorrência de arritmias após o procedimento.