O risco cardiovascular não cabe em uma só conta
Do colesterol ao escore de cálcio: por que a prevenção e o tratamento cardiovascular estão cada vez mais individualizados
O que você verá nesta edição:
🧬 A culpa não era só do colesterol. Obesidade e hiperglicemia ameaçam frear décadas de avanços na prevenção cardiovascular.
🩸 Quanto tempo de DAPT é tempo demais? O DAPT-MVD rema contra a maré e mostra que prolongar a dupla antiagregação pode beneficiar pacientes multiarteriais cuidadosamente selecionados.
🎯 Sem cálcio, sem estatina? Na era do PREVENT, o CAC zero ajuda a decidir na zona cinzenta, mas não deve servir como passe livre para evitar tratamento em quem já apresenta indicação clara.
💊 Chegou cercado de polêmica. O enlicitide inaugura a era da inibição oral da PCSK9 com uma queda expressiva do LDL-C.
A culpa não era do colesterol?
por Diandro Mota
Imagine voltar aos anos 1990 e contar a um cardiologista que, no futuro, teríamos estatinas potentes, angioplastias cada vez melhores, exames sofisticados e um arsenal terapêutico que parecia ficção científica naquela época.
Ele provavelmente concluiria: “Então o infarto deve estar praticamente resolvido.” Seria uma aposta razoável. Mas não foi exatamente isso que aconteceu.
Uma nova análise do Global Burden of Disease 2023 mostra que a taxa de mortalidade por doença isquêmica do coração nos Estados Unidos caiu impressionantes 58,9% entre 1990 e 2023.
O problema é que esse avanço perdeu velocidade: desde 2010, a redução foi de apenas 20,7%. É como um carro que vinha embalado e, sem perceber, começou a subir uma ladeira. A pergunta inevitável é: quem puxou o freio?
Para investigar essa história, os autores estimaram a mortalidade por doença isquêmica do coração atribuível a 12 fatores de risco modificáveis entre 1990 e 2023.
Em 2023, ocorreram aproximadamente 473 mil mortes pela doença nos Estados Unidos. Os três principais responsáveis continuaram sendo velhos conhecidos da cardiologia: pressão arterial sistólica elevada, alimentação inadequada e LDL-c elevado, associados, respectivamente, a 46,4%, 38,6% e 30,3% das mortes.
Como essas exposições se sobrepõem, naturalmente os percentuais não devem ser somados.
Até aqui, nenhuma grande surpresa. A novidade aparece quando olhamos para quem ganhou espaço nas últimas três décadas. As taxas de mortalidade atribuíveis à glicemia de jejum elevada e ao IMC elevado cresceram 39,3% e 51,4% desde 1990, respectivamente. O excesso de peso foi o fator com maior aumento de contribuição para as mortes, seguido pela hiperglicemia.
Apesar do cenário preocupante, o estudo traz uma notícia poderosa: cerca de 89% das mortes por doença isquêmica do coração em 2023 foram atribuídas a fatores modificáveis. Traduzindo: ainda existe um enorme espaço para prevenção.
Entre 1990 e 2023, as mudanças favoráveis na exposição aos fatores de risco evitaram aproximadamente 180 mil mortes, embora o crescimento e o envelhecimento populacional tenham acrescentado outras 365 mil.
Se existe uma frase que resume esse estudo, talvez seja esta: o colesterol continua sendo um dos protagonistas da prevenção cardiovascular. Mas, daqui para frente, ele definitivamente não sobe mais sozinho ao palco.
Quanto tempo de DAPT é tempo demais?
Alguns pesquisadores parecem observar os pacientes por uma ótica diferente. Enquanto a cardiologia discute estratégias cada vez mais curtas de dupla antiagregação plaquetária, eles resolvem remar na direção contrária e perguntar: será que, para determinados pacientes, 12 meses de DAPT ainda são pouco?
Foi dessa provocação que surgiu o DAPT-MVD, publicado no New England Journal of Medicine.
O estudo avaliou se pacientes com doença arterial coronariana multiarterial, submetidos à angioplastia com stent farmacológico, poderiam se beneficiar da manutenção da dupla antiagregação por mais um ano.
O ensaio aberto e randomizado foi conduzido em 97 centros chineses e incluiu pacientes entre 18 e 75 anos que permaneceram sem eventos isquêmicos maiores ou sangramentos relevantes durante os primeiros 12 meses de DAPT após a angioplastia. Ao final desse período, 8.250 participantes foram randomizados para manter clopidogrel associado ao AAS por mais 12 meses ou seguir apenas com AAS.
O desfecho primário de eficácia combinou morte cardiovascular, infarto não fatal ou AVC não fatal, enquanto o desfecho de segurança foi sangramento clinicamente relevante ou maior, definido como BARC ≥2.
Após acompanhamento mediano de 34,3 meses, o desfecho primário ocorreu em 5,8% dos pacientes que mantiveram a DAPT e em 6,8% daqueles que receberam apenas AAS (uma redução relativa de 18% e absoluta de 1 ponto percentual (HR 0,82; IC 95% 0,69–0,98)).
Em outras palavras, seria necessário tratar aproximadamente 100 pacientes com DAPT prolongada para evitar um evento do desfecho composto em três anos.
O benefício foi conduzido principalmente pela redução de 32% no risco de infarto não fatal: 1,8% versus 2,5%. Curiosamente, boa parte dessa diferença veio de eventos originados em segmentos coronarianos não tratados, e não no local do stent.
Isso reforça a ideia de que, no paciente multiarterial, o problema não termina na placa que recebeu a angioplastia, existe uma árvore coronariana inteira ainda exposta ao risco.
E o preço em sangramento? Ao menos neste estudo, ele não apareceu. Sangramentos BARC ≥2 ocorreram em 1,4% no grupo DAPT e em 1,5% no grupo AAS, sem diferença significativa. Os sangramentos maiores também foram semelhantes: 0,8% versus 0,9%.
Mas existe uma explicação importante para essa aparente tranquilidade: o estudo selecionou pacientes relativamente jovens, com elevado risco isquêmico e baixo risco hemorrágico, que já haviam tolerado um ano de DAPT sem complicações.
Em uma época marcada pela abreviação da dupla antiagregação e pela monoterapia com inibidores do P2Y12, o DAPT-MVD não propõe um retorno indiscriminado às estratégias prolongadas. Ele sugere algo mais interessante: talvez a duração da DAPT não deva ser definida apenas pelo calendário, mas pelo risco que permanece depois dele.
Os resultados também não podem ser extrapolados para qualquer paciente. A população foi exclusivamente chinesa, a obesidade era pouco frequente e o estudo não comparou a DAPT com estratégias contemporâneas como a monoterapia com clopidogrel ou outros inibidores do P2Y12. Também não sabemos se o mesmo benefício seria observado em idosos, pacientes anticoagulados ou indivíduos com maior risco hemorrágico.
A mensagem, portanto, não é que todos os pacientes multiarteriais devam receber dois anos de DAPT. O estudo mostra que, entre aqueles que permanecem estáveis e sem sangramento após o primeiro ano, mas carregam maior risco isquêmico pela extensão da doença coronariana, prolongar clopidogrel e AAS pode reduzir eventos sem uma penalidade hemorrágica detectável.
A estratégia continua sendo de exceção, mas agora ganhou um novo argumento para entrar na conversa.
E, se você quer se aprofundar nas estratégias após eventos isquêmicos, a dica da vez fica por conta da DozePrime de Manejo Pós-IAM:
Sem cálcio, sem estatina?
por Maria Júlia Souto
Se as novas equações PREVENT mudaram a maneira de estimar o risco cardiovascular, uma dúvida inevitavelmente ficou no ar:
Onde entra o escore de cálcio nessa história? Ele continua capaz de mudar a indicação de estatina ou passou a ser apenas um coadjuvante de luxo?
A resposta veio em estudo publicado no JACC, que utilizou dados de 5.698 participantes do MESA, uma coorte multiétnica de prevenção primária.
Os indivíduos foram classificados de acordo com a diretriz norte-americana de dislipidemia de 2026 em três grupos: estatina não recomendada, estatina a ser considerada ou estatina recomendada.
Além disso, aqueles sem diabetes e com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL foram distribuídos pelas novas categorias de risco cardiovascular em dez anos do PREVENT: baixo (<3%), limítrofe (3 a <5%), intermediário (5 a <10%) ou alto (≥10%).
Ao longo de dez anos, foram registrados 374 eventos cardiovasculares. Como esperado, a presença de cálcio coronariano identificou indivíduos de maior risco em praticamente todas as categorias.
Entre aqueles para os quais a estatina não era recomendada, a taxa de eventos foi de 1,2 por mil pessoas-ano quando o CAC era zero e de 4,5 quando havia cálcio. No grupo em que a estatina deveria ser considerada, essas taxas foram de 2,7 e 5,2, respectivamente. Já entre aqueles com indicação estabelecida de tratamento, o risco permaneceu elevado mesmo com CAC zero: 5,8 eventos por mil pessoas-ano, contra 16,6 na presença de cálcio.
🎯 Foi justamente na zona cinzenta que o escore mostrou seu maior valor.
Nos pacientes com risco limítrofe pelo PREVENT, entre 3% e 5%, o CAC zero identificou um subgrupo cuja taxa observada de eventos ficou abaixo do limiar utilizado para considerar estatina ➡️ nesse cenário, o exame pode ajudar a adiar ou evitar o tratamento quando a decisão permanece incerta.
Por outro lado, entre os pacientes com risco intermediário ou alto, o risco continuou acima do limiar terapêutico mesmo quando nenhuma calcificação coronariana foi encontrada.
E há ainda uma provocação no extremo oposto: entre indivíduos classificados como baixo risco, um CAC ≥100 identificou um pequeno grupo com carga aterosclerótica e risco maiores do que o PREVENT sugeria. Ou seja, o cálcio também pode revelar aquilo que a equação não conseguiu enxergar.
A mensagem final é que o PREVENT não aposentou o escore de cálcio, apenas redefiniu seu melhor lugar. O CAC parece mais útil quando a estimativa clínica deixa dúvidas, sobretudo no risco limítrofe.
Já em quem possui indicação clara de estatina, CAC zero não deve funcionar como salvo-conduto para suspender ou negar o tratamento. Nesses pacientes, o exame ajuda menos a decidir se tratar e mais a dimensionar quanto risco ainda existe e com que intensidade devemos preveni-lo.
Chegou, mas com polêmica
Caiu na Mídia
O noticiário mal teve tempo de comemorar antes que começassem os questionamentos.
O FDA aprovou o enlicitide, Lipfendra nos Estados Unidos, o primeiro inibidor oral da PCSK9.
A novidade foi celebrada como uma alternativa capaz de entregar reduções de LDL semelhantes às dos medicamentos injetáveis, mas com a conveniência de um comprimido diário. E os números realmente impressionam:
No CORALreef Lipids, publicado no New England Journal of Medicine, 2.909 pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica ou risco aumentado foram randomizados para enlicitide 20 mg ou placebo.
Em 24 semanas, o LDL caiu 57,1% com o medicamento e aumentou 3% com placebo, resultando em uma diferença ajustada de 55,8 pontos percentuais entre os grupos.
Também houve reduções de aproximadamente 50% na apolipoproteína B, 53% no colesterol não HDL e 28% na lipoproteína(a).
Na prática, o enlicitide parece entregar por via oral uma potência até então reservada aos anti-PCSK9 injetáveis. Isso pode reduzir uma importante barreira de adesão e ampliar o acesso a uma classe ainda pouco utilizada, apesar de sua eficácia.
Mas foi justamente aí que a celebração ganhou uma dose de polêmica. Em seu Substack, o cardiologista Greg Katz levantou uma pergunta incômoda: sabemos que o enlicitide reduz intensamente o LDL, mas já sabemos que ele reduz infarto, AVC ou mortalidade?
A resposta, por enquanto, é não. O FDA aprovou o medicamento para redução do LDL, e não para prevenção de eventos cardiovasculares.
Embora evolocumabe e alirocumabe tenham demonstrado benefício clínico e compartilhem o mesmo alvo terapêutico, o enlicitide é uma molécula diferente, um peptídeo macrocíclico oral, e não pode simplesmente “herdar” todos os resultados obtidos com os anticorpos monoclonais.
O CORALreef Lipids avaliou predominantemente um marcador substituto, teve seguimento de apenas 52 semanas e não foi dimensionado para demonstrar benefício cardiovascular.
Isso significa que o medicamento não funciona? Muito pelo contrário.
A redução do LDL é robusta, o alvo biológico está solidamente validado e há bons motivos para acreditar que o benefício clínico virá. Entretanto, plausibilidade biológica e redução de biomarcadores não substituem um ensaio de desfechos.
Essa resposta ficará para o CORALreef Outcomes, estudo com mais de 14 mil pacientes e conclusão prevista para 2029.
O enlicitide chega como uma das novidades mais promissoras da terapia hipolipemiante: potente, oral e potencialmente capaz de democratizar a inibição da PCSK9. Mas sua aprovação também reforça uma velha lição da cardiologia: baixar o LDL é uma excelente notícia, só não é exatamente a mesma coisa que já ter demonstrado reduzir eventos. O comprimido chegou. A confirmação definitiva de seu impacto clínico ainda está a caminho.
Fique por dentro
🫀 Estimular o ventrículo direito pode cobrar um preço alto. O estudo LBBP-FAVOUR mostrou que o implante no ramo esquerdo reduziu significativamente o risco de cardiomiopatia induzida por estimulação em comparação ao marca-passo convencional, além de preservar melhor a função ventricular e a capacidade funcional em pacientes com alta dependência de estimulação.
🧲 Ressonância sem contraste? A inteligência artificial pode tornar isso realidade. Estudo multicêntrico publicado no JACC mostrou que a técnica de Virtual Native Enhancement (VNE), baseada em IA, identificou cicatriz miocárdica com alta precisão sem uso de gadolínio, podendo evitar o contraste em mais de dois terços dos pacientes encaminhados para avaliação de infarto prévio.
👦🏻 QT longo em crianças? Calma… Antes de se afobar, saiba que a imensa maioria evolui favoravelmente. Estudo espanhol publicado no EHJ mostra evolução de crianças com QT longo e reforça a importância da avaliação genética nestes pacientes para identificar desfechos adversos.
💊 Aspirina para todos? Talvez não mais. Revisão publicada no JACC mostra que a retirada precoce da aspirina, mantendo um inibidor de P2Y12 ou anticoagulante quando indicado, reduz sangramentos sem perda significativa de proteção isquêmica em pacientes selecionados com doença arterial coronariana, reforçando a tendência de individualizar a terapia antitrombótica.
🦀 Pacientes com câncer: como orientar a prática de atividade física e treinamento? O EHJ responde para nós em um lindo documento com orientações.
⏱️ Menor tempo de DAPT em pacientes com FA submetidos a angioplastia coronária planejada: mesmo resultado; menos eventos adversos graves. DAPT de 1 mês foi não inferior a 12 meses e apresentou menor risco de sangramentos graves.
👀 Nem toda morte súbita por infarto tem coronária obstruída. Estudo publicado no JACC mostrou que o infarto respondeu por 41% das mortes súbitas cardíacas confirmadas em autópsia, sendo 10% relacionadas a MINOCA.
🔜 TAVI bem feita começa muito antes da alta. Revisão do JACC: Cardiovascular Interventions propõe o conceito TAVR CODE (coaxialidade, orientação, profundidade e expansão) como estratégia para otimizar o implante da prótese, buscando maior durabilidade, melhor desempenho hemodinâmico, preservação do acesso coronariano e menor necessidade de marca-passo.