Estenose aórtica pseudo-moderada
O que vale mais: o gradiente médio ou a área valvar?
Na edição de hoje:
📶 Seguimento de pacientes com Estenose Aórtica sugere surgimento de um novo subtipo da doença: a pseudo-moderada;
💊 Nova evidência que fortalece introdução de Sacubitril-Valsartana na IC descompensada;
🧈 Ácido Bempedoico liberado pelo FDA.Estenose aórtica discordante?
Coorte (JACC)
Quem nunca teve dúvida na classificação de qualquer valvopatia que atire a primeira pedra!
Diante de tantas variáveis, muitas vezes temos dificuldade em definir o estágio da valvopatia: moderada ou importante?
A bola da vez é a estenose aórtica (EAo): o que fazer com um paciente com valores discordantes, nos quais o Gradiente médio (GM) é ≥ 40 mmHg, porém a área valvar (AV) é > 1 cm².
Um estudo belga, publicado essa semana no JACC, analisou o prognóstico de pacientes com estenose aórtica com valores discordantes.
Vamos ao estudo:
Incluiu 3547 pacientes com EAo com GM ≥ 25mmHg, área valvar aórtica (AVA) ≤ 1,5 cm2 e velocidade máxima (Vmax) ≥ 2,5 m/s. A partir daí foram divididos em 4 grupos:
EAo moderada concordante - GM < 40 mmHg e AV > 1 cm²;
EAo importante concordante - GM ≥ 40 mmHg e AV ≤ 1 cm²;
EAo com alto gradiente discordante - GM ≥ 40 mmHg e AV > 1 cm²;
EAo com baixo gradiente discordante - GM < 40 mmHg e AV ≤ 1 cm²;
Após um tempo médio de seguimento de 7,64 anos, alguns resultados interessantes:
163 pacientes (11,6%) apresentaram EAo de alto gradiente discordante, e tiveram mortalidade semelhante àqueles com EAo importante, sendo maior o número de mortes e a taxa de intervenção valvar que aqueles em grupos com baixo gradiente.
Além disso, esse fenótipo foi mais prevalente em pacientes com valva aórtica bicúspide.
A presença de refluxo valvar aórtico e escore de cálcio não influenciaram o prognóstico ou taxa de intervenção destes pacientes com alto gradiente.
Assim, a partir da relevância clínica observada no estudo dos pacientes com alto gradiente e AV > 1 cm², os autores sugerem essa classificação como uma EAo pseudo-moderada.
Um interessante editorial publicado junto ao artigo propõe que esse achado possa estar associado a pacientes com grandes superfícies corpóreas, via de saída do VE, stroke volume ou FEVE.
O recado está dado: valorize grandes gradientes!
Pacientes com gradientes elevados (> 40 mmHg) parecem apresentar prognóstico mais reservado, igualando-se ao destino da EAo importante.
Este artigo levanta dúvidas sobre o momento de intervenção nos pacientes com valores divergentes a fim de protegê-los do destino fatal da EA. Vale a pena conferir o artigo e editorial do JACC!
O polêmico Sacubitril-Valsartana vence mais uma
Subanálise PIONEER-HF e PARAGLIDE-HF (JACC)
Se você é leitor fiel da DozeNews percebeu, há 2 semanas quando discutimos a nova diretriz de IC do ACC/AHA, que a recomendação atual é pela otimização precoce das 4 classes de drogas do tratamento da IC logo após a compensação do quadro.
Isso porque sabe-se que auxilia na adesão medicamentosa do paciente e no manejo de possíveis complicações.
E mais: essa otimização já inclui de cara o sacubitril-valsartana.
Essa recomendação, no entanto, é tema de polêmicas em relação ao real benefício da inclusão dessa medicação, e receio por parte de muitos cardiologistas quanto ao risco de hipotensão e distúrbios hidroeletrolíticos associados ao inibidor da neprilisina (ARNI).
Por isso, foi publicado no JACC um estudo com 1347 pacientes hospitalizados por IC após a compensação. Eles faziam parte dos ensaios clínicos PIONEER-HF e PARAGLIDE que avaliaram o benefício do ARNI vs iECA/BRA na IC com FEVE ≤ 40% e > 40%, respectivamente.
O desfecho primário foi redução do NT-Pro-BNP após um período de 4 e 8 semanas.
Os resultados, mais uma vez, foram favoráveis ao ARNI:
Houve uma redução do NT-Pro-BNP 24% maior no grupo do sacubitril-valsartana quando comparado ao enalapril ou à valsartana isoladamente, nos pacientes com FEVE < 60%.
Além disso, levou a uma redução de mortes cardiovasculares ou hospitalização em 30%.
Tudo isso, à custa de um discreto aumento dos episódios de hipotensão, mas sem maior hipercalemia, disfunção renal ou mortes.
Apesar de o estudo não ter poder suficiente para bater o martelo em relação a desfechos cardiovasculares, já chama atenção a melhora laboratorial com poucos efeitos colaterais do uso do sacubitril-valsartana em pacientes com descompensação recente da IC.
Ácido bempedoico: o novo queridinho do tratamento da dislipidemia?
Aprovação FDA
É isso mesmo, Dozer! O FDA endossou ampliações nas indicações dos medicamentos Nexletol (ácido bempedoico) e Nexlizet (combinação de ácido bempedoico e ezetimibe) da Esperion Therapeutics na prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares.
A decisão é sustentada por resultados positivos do estudo CLEAR Outcomes, publicado no NEJM em 2023, sinalizando um marco para a prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes intolerantes às estatinas nas doses recomendadas.
🤔 Vale lembrar:
Este estudo avaliou o impacto do ácido bempedoico nos resultados cardiovasculares em quase 14.000 pacientes intolerantes às estatinas com ou em alto risco de doença cardiovascular, ao longo de uma mediana de 3,4 anos. Os pacientes que receberam ácido bempedoico experimentaram reduções significativas do risco relativo, incluindo:
Redução de 15% para MACE, compreendendo morte cardiovascular, AVC não fatal ou IAM não fatal;
Redução de 27% para IAM não fatal;
Redução de 19% para revascularização coronária;
Redução de 39% para MACE em pacientes de prevenção primária.
As novas indicações abrem caminho para a utilização destes tratamentos isoladamente ou em sinergia com estatinas, marcando um ponto de inflexão no manejo de hiperlipidemia primária.
Nexletol e Nexlizet emergem como as únicas alternativas às estatinas indicadas especificamente para pacientes que buscam prevenção primária.
E na terra do Tio Sam, sabemos bem que “bons resultados trazem bons lucros!”
Sheldon Koenig, presidente e CEO da Esperion, está comemorando, pois as expansões de indicação nos EUA (que aconteceram em tempo muito curto) permitirão que mais de 70 milhões de pacientes agora sejam elegíveis para esses medicamentos.
Será que os pesquisadores que desenharam o estudo vão ter aquele bônus no fim do ano? Jamais saberemos! Desde que mais pacientes sejam bem tratados e apresentem menos eventos, já estamos satisfeitos!
Ah, mas é só uma coquinha…
Caiu na Mídia
Para todos aqueles que baseiam a sua hidratação diária em litros de coca-cola, fica alerta: você pode estar aumentando o seu risco de fibrilação atrial (FA).
Um estudo publicado no Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology no início do mês demonstrou uma associação entre o consumo de bebidas açucaradas (refrigerantes, sucos de caixa e afins) com a evolução com FA.
Esses resultados vieram de uma grande coorte britânica com 201.856 pacientes acompanhados por um período médio de 9,9 anos.
Observaram que aqueles que consumiam > 2L/semana de bebidas à base de açúcar ou adoçante tinham uma chance maior (especialmente quando somado a outros fatores de risco) de desenvolver FA.
Já em relação aos sucos de fruta puros, foram protetores para a evolução com a arritmia, quando consumidos em < 1 L/semana.
Vale a pena orientarmos os pacientes quanto aos perigos dessas bebidas, especialmente naqueles com outros fatores de risco.
Imagem da Semana
Um novo significado para a palavra apertado: compressão da artéria coronária direita em paciente com grande aneurisma da raiz da aorta e aorta ascendente.
Para você não perder nada…
⌚ Mais uma vez o NEJM aborda as novas tecnologias na saúde: dessa vez com pontos-chave sobre o uso dos dispositivos “vestíveis” na prática clínica.
👶 Coarctação de aorta está sempre associada a aneurisma da aorta ascendente? Não, somente quando associada a valva aórtica bicúspide.
🏅 Esse é para quem leu a DozeNews Prime sobre IAM tipo 2: o JAMA publicou um viewpoint sobre o tema!
🫁 Interessante revisão do JAMA sobre HP secundária a TEP crônico.
📜 Os escores de IC FEP demonstraram apenas uma correlação moderada com a avaliação invasiva em pacientes com FA.
🩸 Uso de DOACs e Varfarina em pacientes com FA e sobrepeso: como ficam os efeitos protetores e o risco de sangramento em pacientes acima do peso ideal?
💊 Nitrato inorgânico conferiu melhor desfechos renais em 3 meses e MACE em 1 ano após angioplastia no cenário de SCA - NITRATE CIN trial.