Segue o fluxo...
Os agonistas do GLP1 continuam revolucionando o tratamento da DM2
Na edição de hoje:
💊 Semaglutida reduziu desfechos clínicos em pacientes diabéticos (estudo FLOW);
🙇🏻 Subanálise do ÓRBITA 2 demonstrou fatores associados à melhora da dor nos pacientes submetidos a angioplastia;
🤯 Estudo Clarify sugeriu melhores desfechos em pacientes com DAC porém livres dos fatores de risco modificáveis;
🩸 FA subclínica em pacientes com CHADS > 4 parece se beneficiar da anticoagulação, em subanálise do ARTESIA 2 Oh que surpresa…
Ensaio Clínico Randomizado (NEJM)
Pretends to be shocked… Mais um dia, e mais um artigo demonstrando benefício no uso dos agonistas da GLP1.
Agora, a única medicação que consegue ser queridinha dos endocrinologistas, cardiologistas e dos influencers ao redor do mundo, caiu nas graças dos nefrologistas.
O estudo FLOW, publicado essa semana no NEJM, randomizou 3533 pacientes diabéticos com doença renal crônica (DRC) estágio 2 (TFG 50-75 ml/kg/min) para receber 1 mg de semaglutida vs placebo.
O desfecho primário avaliado foi composto por insuficiência renal (evolução com diálise, transplante ou TFG < 15 ml/kg/min), queda de pelo menos 50% da TFG ou morte de causa renal, após um seguimento médio de 3,4 anos.
Vamos aos resultados:
O uso da semaglutida reduziu em 24% o risco de evolução com o desfecho primário (IC 95% 0,66 - 0,88; P = 0,0003).
De forma similar, o agonista da GLP1 ainda reduziu o risco de mortes de causa cardiovascular, morte por todas as causa e queda da TFG (em média 1,16 ml/kg/min por ano).
E mais, sem aumento dos desfechos adversos graves.
Se já sabemos da importância do controle glicêmico e da perda de peso em pacientes com DM2 na prevenção de complicações macro e microvasculares, os claros benefício do agonistas da GLP1 nesse estudo reforçam esses cuidados.
Dessa forma, a semaglutida deve juntar-se aos inibidores do SRAA, iSGLT2 e antagonistas do receptores minerolocorticoides nas próximas diretrizes de DM2 para tratamento da DRC.
A mística do tratamento da DAC
Subnálise ORBITA 2 (JACC)
Há mais entre a angina e a anatomia coronariana do que a nossa leviana racionalidade pode imaginar.
Quem lida com coronária sabe muito bem disso: os sintomas parecem ter, por vezes, um cunho etéreo e místico!
Loucura tamanha que, em pleno século 21, precisamos ainda entender se a angioplastia coronariana pode aliviar sintomas de angina em pacientes com doença arterial coronariana obstrutiva!
Como é?
É esse mesmo o objetivo do grupo ORBITA, e esta semana vemos outra subanálise desse estudo que procurou elucidar a importância dos sintomas frente a gravidade da doença e melhora após angioplastia.
Vamos aos resultados:
Foi impressionantemente baixa a correlação dos sintomas com a gravidade anatômica e repercussão funcional independentemente do método utilizado (QCA, ECO stress, FFR, iFR).
Interessantemente, a presença de angina típica e identificada pelo Rose Questionnaire pode predizer a melhora da angina após a angioplastia em comparação com placebo.
Angina típica: OR 1,8, 95% IC 1,6 - 2,1.
Angina identificada pelo Rose Questionnaire: OR 1,9, 95% IC 1,6 - 2,1.
Assim como todas as outras publicações do grupo ORBITA, esta nos intriga e também nos apresenta a importância da individualização do tratamento em pacientes com sintomas sugestivos de doença arterial coronariana.
Importante entendermos que a sensação de dor envolve anatomia e fisiopatologia, assim como: pré-condicionamento isquêmico, percepção, sensibilidade, crença e até religião (tá bem, posso ter me empolgado um pouco rs).
PS: nunca ouviu falar sobre o Rose Questionnaire of Angina? (como a maioria dos mortais…). Segue o link.
Os SMURFs da prevenção cardiovascular
Coorte (EHJ)
Já sabemos que alguns pacientes, especialmente mulheres, que sofrem um infarto pela primeira vez, não possuem os fatores de risco comuns como diabetes, dislipidemia, HAS e tabagismo.
Embora enfrentem uma maior mortalidade no hospital, eles podem ter um risco menor a longo prazo se sobreviverem ao período crítico após o infarto.
O Clarify Registry nos brinda com a informação de como essas pessoas, sem os chamados SMuRFs (fatores de risco modificáveis padrão), evoluem a longo prazo com doenças coronarianas estáveis.
O estudo envolveu 32.703 pacientes com DAC estável, inscritos em 45 países entre 2009 e 2010.
Os pesquisadores compararam pacientes com e sem SMuRFs, observando desfechos como mortes cardiovasculares e infartos não fatais ao longo de 5 anos.
Além disso, também analisaram a mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), como AVCs e infartos não fatais.
De 22.132 pacientes com dados completos, 977 (4,4%) não tinham SMuRFs. Curiosamente, a idade, sexo e o tempo desde o diagnóstico de doença coronariana foram semelhantes entre os grupos.
E o que foi descoberto?
Pacientes sem SMuRFs tiveram uma taxa menor de morte cardiovascular ou infarto não fatal em 5 anos (5,43% vs. 7,68%, P = 0,012), além de menores taxas de mortalidade por todas as causas e MACE.
Esses resultados permaneceram consistentes mesmo após ajustes. Adicionalmente, as taxas de eventos clínicos aumentavam com o número de SMuRFs, e o benefício de não ter esses fatores foi especialmente forte em mulheres.
Então, o que isso tudo significa?
Para aqueles sem os fatores de risco padrão, o futuro pode ser mais brilhante do que se pensava. Pacientes sem SMuRFs com DAC estáveis têm uma chance significativamente menor de enfrentar morte cardiovascular ou infarto não fatal em 5 anos.
Esses achados ressaltam a importância de uma avaliação personalizada dos riscos, especialmente em mulheres jovens e saudáveis, sem os fatores de risco tradicionais.
A balança da anticoagulação da FA subclínica
Subanálise estudo ARTESIA (JACC)
Uma das maiores polêmicas de 2023 foi: devemos anticoagular pacientes com FA subclínica (ou seja, com duração entre 6 minutos - 24 horas)?
Os estudos ARTESIA e NOAH-AFNET acabaram apresentando resultados divergentes para essa pergunta: enquanto o primeiro demonstrou benefício da apixabana na prevenção de embolia sistêmica (à custa de aumento do sangramento), o segundo foi interrompido em 21 meses pelo excesso de sangramento no grupo da edoxabana.
Em outras palavras: pouco responderam a nossa pergunta rs.
Com o objetivo de seguir um pouco mais fundo nessa questão, foi publicado essa semana no JACC uma subanálise do estudo ARTESIA, comandada pelo pesquisador brasileiro Renato Lopes, que avaliou o benefício da anticoagulação com apixabana a depender do CHA2DS2-VASC.
Nela, notou-se que o ponto de corte de CHA2DS2-VASC de 4 talvez seja a resposta para o questionamento.
A balança foi favorável à apixabana nos pacientes com CHA2DS2-Vasc > 4: preveniu AVC em 1,28 por 100 pacientes/ano enquanto levou a sangramentos maiores em 0,68 por 100 pacientes/ano;
A balança fica “equilibrada” CHA2DS2-Vasc = 4: preveniu AVC em 0,32 por 100 pacientes/ano enquanto levou a sangramentos maiores em 0,28 por 100 pacientes/ano;
Já para os pacientes com CHA2DS2-Vasc < 4, a balança mudou de lado: preveniu AVC em 0,12 por 100 pacientes/ano enquanto levou a sangramentos maiores em 0,33 por 100 pacientes/ano;
Longe de solucionar completamente a questão, mas já com um resultado interessante, essa subanálise nos ajuda a compreender o momento para sermos mais ativos na anticoagulação dos pacientes com FA subclínica.
Imagem da Semana
Paciente com doença renal crônica dialítica e diabético que internou por quadro de perda ponderal e febre.
Na ausculta: sopro em foco mitral.
No ecocardiograma transesofágico, a imagem assustadora: aneurisma (ou neocavidade) da valva mitral secundário a quadro de endocardite infecciosa.
Um giro pelas publicações ao redor do globo 🌎
📈 Revisão brilhante sobre alterações do segmento ST e onda T, incluindo como devemos interpretá-las e laudá-las! Publicação brasileira do time de Eletrocardiografia do Instituto Dante Pazzanese.
🏥 ViV aórtico vs re-operação na disfunção de prótese valvar aórtica biológica: maior mortalidade e re-hospitalização em pacientes re-operados a longo prazo. Já dá para confiar?
⚡ Cardioversão elétrica dupla foi mais eficaz na reversão a ritmo sinusal em pacientes obesos com FA.
🤏🏼 A presença de obstrução microvascular nos pacientes pós-IAM na ressonância magnética cardíaca associou-se a pior prognóstico.
🏋🏼 Apesar de ter ajudado a manter o ritmo sinusal, a ablação da FA em pacientes com CMH não associou-se a melhora de desfechos clínicos.
⛱️ Perde y perde. Mais um subestudo do REVIVED, que dessa vez falhou em demonstrar benefício da angioplastia na melhora da qualidade de vida.
🤷🏻♀️ Editorial do EHJ reforça a tendência de não diferenciar homens e mulheres com relação ao risco de AVC na FA.
🫄🏼 Implementação da ciência da obesidade na prática! AHA Statement reforça medidas práticas para o tratamento dos obesos.